KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

PANGKALAN PENJAGAAN LAUT DAN PANTAI TUAL
Jl. Laks. Haryono Nimpuno Telp. : Telegram :
Danar – Tual E-Mail : plp.tual14@gmail.com Telex :
Maluku Tenggara Web-Site : Faximile :

Langgur, April 2023

Kepada
Yth. Kepala Bagian SDM
Setditjen Hubla
di-
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : KP.011/ / /PKL.PLP.TL-23
I. DATA PEGAWAI
Nama : M. ROSYID RIDHO NIP : 19951002 201902 1 002
Jabatan : MUALIM II KN. SALAWAKU Masa Kerja :
Unit Kerja : Pangkalan PLP Kelas II Tual

II. JENIS CUTI**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keuarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 10 April 2023 s/d 03 Mei 2023

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting √
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 082300114515
Sabang HORMAT SAYA,

M. ROSYID RIDHO
NIP. 19951002 201902 1 002
PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN***** DITANGGUHKAN***** TIDAK DISETUJUI***** KOORDINATOR OPS

YAHYA LA ABU
NIP. 19750228 200212 1 001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN***** DITANGGUHKAN***** TIDAK DISETUJUI***** KEPALA PANGKALAN PLP
KELAS II TUAL

Capt. Johan F. Siahaya, M.Mar

NIP. 19721111 200604 1 001