PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Mekongga Indah Kelurahan Tahoa, Kecamatan. Kolaka

Kolaka, 2024
Kepada
Yth. Bupati Kolaka
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab.
Kolaka.
Di -

Kolaka
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ir. IHWAN HALIK, ST.,M.M NIP 19801101 200801 1 007
Jabatan Kepala Bidang Bina Marga Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diLuar Tanggungan Negara √

III. ALASAN CUTI

13 (tiga belas)
Selama Mulai Tanggal 23 Februari 2024 s/d 13 Februari 2024
Hari/Bulan/Tahun
IV. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA √

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telepon Hormat saya

Makkah 81395338126

Ir. IHWAN HALIK, ST.,M.M

Nip. 19801101 200801 1 007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Sekretaris Dinas PUPR Kab. Kolaka

Ir. AGUS ANDHY,. MP

NIP. 19680801 199703 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kadis PUPR Kab. Kolaka
ARIFIN JAMAL. BD, S.STP.,MM
NIP. 19750526 199511 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Mekongga Indah Kelurahan Tahoa, Kecamatan. Kolaka

Kolaka, 17 Februari 2024

Kepada
Yth. Bupati Kolaka
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab.
Kolaka.
Di -

Kolaka
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama HJ. MULIATI, ST.,MT NIP 19790303 200903 2 002
Jabatan Jafung. Pengelola Sumber Daya Air Ahli Muda Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diLuar Tanggungan Negara √

III. ALASAN CUTI

13 (tiga belas)
Selama Mulai Tanggal 19 Februari 2024 s/d 05 Februari 2024
Hari/Bulan/Tahun
IV. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA √

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telepon Hormat saya

Makkah 081344880799

HJ. MULIATI, ST.,MT

Nip. 19790303 200903 2 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Sekretaris Dinas PUPR Kab. Kolaka

Ir. AGUS ANDHY,. MP

NIP. 19680801 199703 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
Kadis PUPR Kab. Kolaka
ARIFIN JAMAL. BD, S.STP.,MM
NIP. 19750526 199511 1 002