LOKASI

No. KABUPATEN/ DESA/

PROVINSI KOTA KECAMATAN KELURAHAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1
Sulawesi Kolaka Samaturu Desa Wowatamboli
Tenggara
Sulawesi
2 Kolaka Kolaka Kelurahan Lalombaa
Tenggara
Sulawesi
3 Kolaka Wolo Desa Uluwolo
Tenggara
Sulawesi
4 Kolaka Watubangga Desa Tandebura
Tenggara
Sulawesi
5 Kolaka Watubangga Desa Gunung sari
Tenggara
Sulawesi
6 Kolaka Baula Desa Watalara
Tenggara
Sulawesi
7 Kolaka Iwoimendaa Kelurahan Iwoimendaa
Tenggara
Sulawesi
8 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
9 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
10 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
11 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
12 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
13 Kolaka
Tenggara
Sulawesi
14 Kolaka
Tenggara
15

PETUNJUK PENGISIAN
Kolom (1) di isi nomor urut.
Kolom (2) di isi nama provinsi.
Kolom (3) di isi nama kabupaten/kota.
Kolom (4) di isi nama kecamatan.
Kolom (5) di isi nama desa/kecamatan.
Kolom (6) di isi kode/nomor desa/kelurahan sesuai data yang dikeluarkan oleh Kemendagri.
Kolom (7) di isi angka 1 bila tidak termasuk wilayah layanan Perumda/PDAM/UPTD, dan di isi angka 2 bila ma
Kolom (8) di isi jumlah penduduk seluruh desa/kelurahan dalam satuan KK.
Kolom (9) di isi jumlah penduduk seluruh desa/kelurahan dalam satuan JIWA.
Kolom (10) di isi jumlah penduduk yang sudah mempunyai akses air minum yang layak dalam satuan KK.
Kolom (11) di isi jumlah penduduk yang sudah mempunyai akses air minum yang layak dalam satuan JIWA.
Kolom (12) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Mata Air.
Kolom (13) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Air Tanah Dalam
Kolom (14) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Air Tanah Dangkal
Kolom (15) bila lokasi pengeboran (air tanah) masuk dalam wilayah CAT, sebutkan Nama Wilayah CATnya.
Kolom (16) di isi angka 1 bila sudah pernah dilakukan tes Geolistrik dan hasil Geolistrik menunjukan di lokasi te
Kolom (17) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Sungai.
Kolom (18) di isi angka 1 bila sumber air baku merupakan Danau atau Embung atau sejenisnya.
Kolom (19) bila jenis sumber air baku belum disebutkan, maka di isi jenis sumber air baku yang dimaksud.
Kolom (20) di isi debit atau kapasitas sumber air baku dalam satuan liter/detik jika sumber air baku merupaka
Kolom (21) di isi angka 1 bila sumber air baku berada di dalam wilayah desa/kelurahan, dan di isi angka 2 bila s
Kolom (22) di isi jumlah penduduk yang akan dilayani oleh SPAM yang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan
Kolom (23) di isi jumlah penduduk yang akan dilayani oleh SPAM yang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan
Kolom (24) di isi jumlah Sambungan Rumah yang akan dipasang/dibangun baik dengan dana BPM maupun dan
 PENDUDUK
Wilayah
Layanan Air Tan
KODE/NOMOR Perumda/ Jumlah Sudah Akses
DESA/KELURAHAN PDAM/ Sarana Air Minum Mata Air Air Tanah
SESUAI BPS UPTD Dalam
(KK) (jiwa) (KK) (jiwa)
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2 473 2450 341 1708
2 1035 5175 674 3370
1 435 1931 317 1587
1 473 1762 293 1466 1
1 348 1246 212 1062 1
2 300 1374 100 537 1
2 322 1123 40 200

luarkan oleh Kemendagri.

da/PDAM/UPTD, dan di isi angka 2 bila masuk wilayah layanan Perumda/PDAM/UPTD.

minum yang layak dalam satuan KK.

minum yang layak dalam satuan JIWA.

CAT, sebutkan Nama Wilayah CATnya.

dan hasil Geolistrik menunjukan di lokasi tersebut memiliki potensi air

au Embung atau sejenisnya.

jenis sumber air baku yang dimaksud.
liter/detik jika sumber air baku merupakan Mata Air/Air Permukaan
ah desa/kelurahan, dan di isi angka 2 bila sumber air baku berada di luar wilayah desa/kelurahan.
ang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan KK.
ang dibangun oleh Pamsimas dalam satuan JIWA.
angun baik dengan dana BPM maupun dana lainnya.
 SUMBER AIR BAKU
Air Tanah Air Permukaan Kapasitas
Sumber Lokasi
Lainnya Sumber Air Sumber
Air Tanah CAT Geolistrik Sungai Danau/
Dangkal Embung (sebutkan) Air
(ltr/dtk)
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 2,5 1
1 2,5 1
1 2,5 1
1,5 1
1,5 1
1,5 1
1 2,5 2
TARGET PEMANFAAT SARANA AIR MINUM

Jumlah Pemanfaat Sarana Sambungan KETERANGAN

Air Minum Rumah

(KK) (jiwa) (unit)

(22) (23) (24) (25)
120 600 120
80 400 80
120 600 120
80 400 80
80 400 80
120 600 120
120 600 120