Format Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur

Kegiatan Sanimas dari Kepala Daerah

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : ….. berkas
Hal : Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanimas TA …..

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
…., bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota , menyampaikan sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan IBM Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat TA …. yaitu Sanimas dengan lokasi Kabupaten/Kota
………………., Provinsi ……………..
2. Memastikan Pemerintah Desa/Kelurahan untuk:
a. Bersedia menerima barang/infrastruktur kegiatan Sanimas;
b. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk infrastruktur kegiatan Sanimas; dan
c. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan Sanimas.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan untuk memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya, atas perhatian
dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

Bupati/Walikota…

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
5. Kepala Dinas dan/atau OPD terkait......Kab/Kota ;
6. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Ditjen Cipta Karya
 LAMPIRAN SURAT MINAT KEGIATAN SANIMAS TA….
DATA TEKNIS
Jumlah MBR
Jumla Jumla Jumlah KK MBR Sumber Air Termasuk Lokasi
Jumlah yang Belum Memiliki Jumlah KK MBR
N Kabupaten/Kota Kecamata Desa/Kelurahan h h KK Menempati (PDAM/Air Sumur/ Rawan Banjir
o n KK Akses Sanitasi Layak Memiliki Sumber Air
Jiwa Total Rumah Milik Sendiri Air Bor/Mata Air) (Ya/Tidak)
MBR (
Tota K
l K
)
(1 (2) (3) ( ( (6) ( (8) (9 ( ( (12)
) 4 5 7 ) 1 1
) ) ) 0 1
) )
1
2
3
4
d
st

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) diisi nomor urut
Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota Kolom
(3) diisi nama kecamatan Kolom (4) diisi
nama desa/kelurahan
Kolom (5) diisi data termutakhir jumlah Jiwa total yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (6) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) total yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (7) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) total (sesuai kriteria desa/kelurahan) yang ada di desa/kelurahan tersebut Kolom (8) diisi data termutakhir jumlah
Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa/kelurahan tersebut Kolom (9) diisi data jumlah Kepala Keluarga (KK) MBR yang belum
memiliki akses sanitasi layak yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (10) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM/Jaringan Perpipaan lainnya/ Air Sumur Bor/ Air Sumur/Mata Air) yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (11) diisi dengan pilihan ketersediaan sumber air (PDAM/Jaringan Perpipaan lainnya/ Air Sumur Bor/ Air Sumur/Mata Air) yang ada di desa/kelurahan tersebu, bisa lebih dari satu Kolom (12) diisi YA atau TIDAK
sesuai dengan kondisi di desa/kelurahan tersebut
 Forma- Surat Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur
Kegiatan Sanimas dari Kepala Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : ….. berkas
Hal : Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang/Infrastruktur Kegiatan
Sanimas TA …..

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
c.q. Direktur Jenderal Cipta Karya
di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) di Direktorat Jenderal Cipta Karya,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
…., bersama ini kami Pemerintah Kabupaten/Kota , menyampaikan sebagai berikut:
1. Berminat ikut dalam kegiatan IBM Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat TA …. yaitu Sanimas dengan lokasi Kabupaten/Kota
………………., Provinsi ……………..
2. Bersedia menerima dan menggunakan barang/infrastruktur hasil kegiatan tersebut serta memastikan Kelompok
Masyarakat Penyelenggara untuk melakukan operasional dan pemeliharaan;
3. Bersedia mengalokasikan dana operasional dan pemeliharaan untuk infrastruktur kegiatan Sanimas;
4. Melaksanakan seluruh tahapan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan kegiatan Sanimas.
Mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan untuk memenuhi minat kami dalam mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya, atas
perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal – Bulan – Tahun

Kepala Desa/Lurah…

tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap dan Gelar)

Tembusan:
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Sistem dan Strategi Penyelenggaraan Infrastruktur Permukiman, Ditjen Cipta Karya;
3. Direktur Kepatuhan Intern, Ditjen Cipta Karya;
4. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya;
5. Bupati/Walikota………………….
6. Kepala Dinas dan/atau OPD terkait......Kab/Kota ;
7. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Ditjen Cipta Karya.
 LAMPIRAN SURAT MINAT KEGIATAN SANIMAS TA….
DATA TEKNIS
Jumlah MBR Sumber
Jumla Jumla Jumlah KK MBR Air Termasuk Lokasi
Jumlah yang Belum Memiliki Jumlah KK MBR
N Kabupaten/Kota Kecamata Desa/Kelurahan h h KK Menempati (PDAM/Jaringan Rawan Banjir
o n KK Akses Sanitasi Layak Memiliki Sumber Air
Jiwa Total Rumah Milik Sendiri Perpipaan lainnya/ Air (Ya/Tidak)
MBR ( Sumur Bor/ Air
Tota K Sumur/Mata Air)
l K
)
( (2) (3) (4) ( (6) ( (8) (9 ( (11) (12)
1 5 7 ) 1
) ) ) 0
)
1
2
3
4
ds
t

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) diisi nomor urut
Kolom (2) diisi nama kabupaten/kota Kolom
(3) diisi nama kecamatan Kolom (4) diisi
nama desa/kelurahan
Kolom (5) diisi data termutakhir jumlah Jiwa total yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (6) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) total yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (7) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) total (sesuai kriteria desa/kelurahan) yang ada di desa/kelurahan tersebut Kolom (8) diisi data termutakhir jumlah
Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa/kelurahan tersebut Kolom (9) diisi data jumlah Kepala Keluarga (KK) MBR yang belum
memiliki akses sanitasi layak yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (10) diisi data termutakhir jumlah Kepala Keluarga (KK) yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM/Jaringan Perpipaan lainnya/ Air Sumur Bor/ Air Sumur/Mata Air) yang ada di desa/kelurahan tersebut
Kolom (11) diisi dengan pilihan ketersediaan sumber air (PDAM/Jaringan Perpipaan lainnya/ Air Sumur Bor/ Air Sumur/Mata Air) yang ada di desa/kelurahan tersebu, bisa lebih dari satu Kolom (12) diisi YA atau TIDAK
sesuai dengan kondisi di desa/kelurahan tersebut