Nama : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................................
Untuk menyelesaikan pengajuan permohonan :
Demikian Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
( ..................................................... ) ( ................................................ )