Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **) Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil Lainnya Tinggal Verifikasi 1 2 3 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Jumlah keluarga pada halaman ini
b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya
c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )