Anda di halaman 1dari 1

Identitas SLS/Non SLS: Halaman ..... dari ......

halaman
RT .............. RW ....................

BLOK VB. KETERANGAN KELUARGA BARU


(TAMBAHAN)

No.Urut No. Urut Status


Nama Kepala Keluarga (KK) / Kesejahteraan
No. Urut Keberadaan Bangunan Keluarga
Nama Anggota Keluarga Alamat Keluarga **)
Keluarga Keluarga*) Tempat Hasil
Lainnya
Tinggal Verifikasi
1 2 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a. Jumlah keluarga pada halaman ini

b. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman sebelumnya

c. Jumlah keluarga kumulatif s.d. halaman ini ( a + b )

*) Keterangan Kolom (4) **) Keterangan Kolom (7,8,9)

2 - Baru 1 – Sangat Miskin 2 – Miskin 3 - Tidak Miskin

Anda mungkin juga menyukai