Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONODADI
Jl. Raya Wonodadi No. 4 Telp. (0342) 551479 Kode Pos 66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 /156/ 409.104.29/2017

Yang tertera dibawah ini :


Nama : Riono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal lahir : Blitar,12 Maret 1967
Alamat : Dsn.Wadang RT 004/RW 007 Desa Gandekan
Kec.Wonodadi Kab.Blitar
Adalah penderita jiwa (pasung) di wilayah Puskesmas Wonodadi
Kabupaten Blitar.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan
Ketentuan yang berlaku dalam penyelenggarakan pembiayaan pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur

Mengetahui Wonodadi,09 Agustus 2017


Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas
Kabupaten Blitar

Dr.Kuspardani
Pembina Utama Muda Zaenal Fanani SKM,M.Kes
Nip.19601212 198701 2 002 Nip.19661008 198811 1 001