Daftar Terlampir

yang Terhormat:
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab. Halmahera Barat
2. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Kepulauan Sula
3. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Halmahera Selatan
4. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Halmahera Tengah
5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kota Tidore Kepulauan
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab. Halmahera Utara
7. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Halmahera Timur
8. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Pulau Morotai
9. Kepala Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kab. Pulau Taliabu
10. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Halmahera Barat
11. Kepala Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan, Dan Pertamanan Kab. Kepulauan
Sula
12. Kepala Dinas Pertanahan Dan Lingkungan Hidup Kab. Halmahera Timur
13. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Halmahera Selatan
14. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Halmahera Tengah
15. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Tidore Kepulauan
16. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Ternate
17. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Pulau Taliabu
18. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Pulau Morotai
19. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Halmahera Utara
 CONTOH ISIAN
A. DATA DASAR
Jumlah MBR Desa
Desa Desa Memiliki
Jumlah Jumlah Jumlah yang Belum Termasuk Tertinggal dan
Desa/ Prioritas Sumber Air
No Kab/Kota Kecamatan KK Jiwa KK Memiliki Akses Desa/Kelurahan Desa Keterangan Sumber Data
Kelurahan Stunting Bersih
Total Total MBR Sanitasi Layak ODF (Ya/Tidak) Berkembang
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
(KK) (Ya/Tidak)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13)

1 Halmahera Barat Sahu Todahe 120 444 68 Ya 47 Tidak Ya Ya Kades Todahe

2 Halmahera Barat Sahu Dere 144 537 175 Ya 48 Tidak Ya Ya Kades Dere
3 Halmahera Barat Sahu Peot 400 860 200 Ya 190 Tidak Ya Ya Kades: Wandra
4 Halmahera Barat Sahu Sasur 225 865 222 Ya 50 Tidak Ya Ya Kades Sasur
5 Halmahera Barat Ibu Selatan Tuguaer 212 861 105 Ya 37 Tidak Ya Ya Kades: Pak Hendrik
B. DATA TEKNIS CONTOH ISIAN

Jmlh KK Jmlh KK Akses Menuju Lokasi Topografi

MBR MBR Ada Program Sejenis Pada
Desa/ Kondisi Sosial Masyarakat
No Kab/Kota Kecamatan Menempati Memiliki Tahun Anggaran Yang Sama
Kelurahan (Partisipatif & Kooperatif)
Rumah Milik Sumber Darat Laut Sungai (Ya/Tidak)
Daratan Pasang Surut Rawa Rawa
Sendiri Air Bersih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (12) (14) (15)
1 Halmahera Tengah Patani Utara Tepeleo Bomdi 20 20 V V V V Tidak Ya
2 Halmahera Tengah Patani Utara Pantura Jaya 30 20 V V V V Tidak Ya
3 Halmahera Barat Sahu Todahe 50 60 v v v v Tidak Ya
4 Halmahera Barat Sahu Dere 87 125 V V V Tidak Ya
5 Halmahera Barat Sahu Peot 115 40 V V Tidak Ya
 CONTOH

BUPATI HALMAHERA BARAT

Nomor : ………
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Hal : Pernyataan Minat dan Kesediaan Menerima Barang
Kegiatan SANIMAS SPALD-S TA. 2024

Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI
Di
JAKARTA

Sehubungan dengan Kegiatan Infrastruktur Berbasis Masyarakat (IBM) Bidang Sanitasi

Tahun Anggaran 2024, bersama ini kami Pemerintah Kabupaten Halmahera Barat menyatakan
berminat dan bersedia menerima barang (sarana prasarana sanitasi terbangun) melalui
pelaksanaan Kegiatan SANIMAS SPALD-S TA. 2024 pada lokasi sesuai daftar terlampir.
Kami juga berkomitmen untuk mendukung pelaksanaan kegiatan dengan memfasilitasi
dan mengkoordinir pelaksanaan kegiatan mulai dari tahap perencanaan, tahap pelaksanaan
konstruksi, sampai dengan pasca konstruksi (operasional dan pemeliharaan).
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Jailolo... November 2024

BUPATI HALMAHERA BARAT

JAMES UANG

Tembusan :
1. Direktur Sanitasi, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Maluku Utara
3, Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kab. Halmahera Barat;
 CONTOH

Lampiran Daftar Lokasi Sanimas SPALD-S TA 2024 Kab. Halmahera Barat

No Kabupaten Kecamatan Desa

1 Halmahera Barat Sahu Todahe

2 Halmahera Barat Sahu Dere

3 Halmahera Barat Sahu Peot

4 Halmahera Barat Sahu Sasur

5 Halmahera Barat Ibu Selatan Tuguaer

6 Halmahera Barat Ibu Selatan Tosoa

BUPATI HALMAHERA BARAT

JAMES UANG
 TOOLS VERIFIKASI BALAI PROGRAM TPS 3R TA 2023
No :
Nama Balai Provinsi : Balai Prasarana Permukiman Wilayah Maluku Utara
Kabupaten/Kota Calon Penerima Program
Kecamatan
Desa/Kelurahan :
Tanggal Verifikasi :
Nama Verifikator :
Jabatan Verifikator :
Kontak Verifikator :
Alamat Lengkap Lokasi Penerima Program :

Panduan Kriteria Penilaian

No Informasi Hasil Survei Skoring Keterangan
Keterangan Skor Keterangan Skor Keterangan Skor Keterangan Skor
1 2 3 4 5 6
A. Kependudukan
Lampiran SSK yang menunjukkan status
1 Zona SSK Merah/Orange 5 Kuning/Hijau 1 Tidak Ada 0
kerawanan sanitasi
Kepadatan penduduk yang dimaksud
adalah jumlah jiwa yang akan menjadi
2 Kepadatan Penduduk ≥ 100 jiwa/ha 5 < 100 jiwa/ha 1 pelanggan dibagi luas wilayah layanan
(wilayah yang tidak termasuk daerah
layanan tidak dihitung)
B. Data Lahan
l Luas Lahan (m2 dengan lebar minimal 10 m) >300 m2 10 200 - 300 m2 6 200 m2 3 < 200 m2 0
2 Jarak Ke Akses Jalan < 50m 5 50 - 100 m 3 > 100 m 1 Koordinat lahan, Surat Legalitas Lahan,
3 Jarak dari daerah layanan < 500 m 5 500 - 1000 m 3 1000 - 2000 m 1 > 2000 m 0 Dokumentasi Kegiatan Survey/Verifikasi,
4 Tingkat Kerawanan Banjir Tidak rawan 5 Kurang rawan 3 Rawan 1 Sangat rawan 0 Dokumentasi Lahan dan Sekitarnya
5 Tingkat Kematangan Lahan Siap bangun 5 Perlu cut and fill 3 Perlu cut and fill dan TPT 0
C. Data Pelayanan dan Pengolahan Sampah
Lokasi dekat dengan area layanan
Merupakan daerah layanan pengelolaan sampah
1 Lokasi berada dalam area layanan 5 dan DLH mengarahkan untuk 3 Lokasi jauh dengan area layanan 1
(Terdapat layanan pengangkutan residu ke TPA)
membuang langsung ke TPA
- Sampah menumpuk di lokasi - Sampah menumpuk di lokasi - Sampah menumpuk di lokasi
tertentu (jalan/lahan) tertentu (jalan/lahan) tertentu (jalan/lahan)
- Ada aktivitas pembuangan sampah - Ada aktivitas pembuangan sampah - Ada aktivitas pembuangan sampah
2 Kebutuhan Penanganan Persampahan di sungai 10 di sungai 6 di sungai 3 Tidak Ada 0 Lampiran Dokumentasi
- Ada aktivitas pembakaran sampah - Ada aktivitas pembakaran sampah - Ada aktivitas pembakaran sampah
di sekitar daerah calon layanan di sekitar daerah calon layanan di sekitar daerah calon layanan
(Lebih dari 5 titik) (Lebih dari 2-4 titik) (Terdapat di 1 titik)
D. Rencana Komitmen Pemda
Bantuan pengadaan dan perbaikan
1 Dukungan Teknis (Sarana-Prasarana) 5 Bantuan pengadaan alat 3 Bantuan perbaikan alat 1 Tidak ada 0
alat
Peningkatan kapasitas KPP dan
Peningkatan kapasitas KPP dan Peningkatan kapasitas KPP atau Monitoring/kunjungan
2 Dukungan Non Teknis Masyarakat, Menempatkan pengawas 10 6 3 1 Lampiran Surat Minat Pemda
Masyarakat Masyarakat lapangan
lapangan
3 Bantuan Operasional Gaji, BBM, Listrik, air 10 Gaji, BBM 6 Gaji/BBM/listrik/air 3 Tidak ada 0
4 Pelayanan Residu Dilayani dengan subsidi 5 Dilayani tanpa subsidi 3 Tidak dilayani 0
E. Rencana Pemasaran Produk TPS 3R

Digunakan sendiri untuk Lampiran surat kesediaan PemDes/OPD

1 Produk Organik Dibeli Pemerintah 10 Dibeli Swasta/Perorangan/BUMDes 6 3 Belum Ada Rencana 0
pertanian/pakan di TPS 3R membeli produk TPS 3R

Kerjasama dengan Bank Sampah Lampiran list pengepul (nama dan jenis
2 Produk Anorganik Ekonomis Dibeli Pengepul 5 3 Belum Ada Rencana 0
Eksisting barang yang diambil)
TOTAL SKOR 0

Keterangan: ....., ..... 202...

Surat dukungan Pemda dapat tertuang dalam 1 surat Ketua Verifikator
Kolom (3) diisi keterangan/data pendukung
Kolom (4) diisi skor berdasarkan panduan (5)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP. 000000000000000000000000