A.

DATA DASAR

Jumlah MBR yang Desa Tertinggal Desa Memiliki

Jml Jml Jml Desa Prioritas Termasuk
Desa/ Belum Memiliki dan Desa Sumber Air
No Kab/Kota Kecamatan KK Jiwa KK Stunting Desa/Kelurahan
Kelurahan Akses Sanitasi Berkembang Bersih
Total Total MBR (Ya/Tidak) ODF (Ya/Tidak)
Layak (KK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Toraja Utara Rantebua Rantebua 520 1460 20 Ya 20 Ya Ya Tidak
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. DATA TEKNIS

Ada Program
Jml KK Akses Menuju Lokasi Topografi Kondisi Sosial
Jml KK MBR Sejenis Pada
Desa/ MBR Menempati Apakah Lokasi Masyarakat
No Kab/Kota Kecamatan Memiliki Sumber Tahun Anggaran
Kelurahan Rumah Milik Banjir (Ya/Tidak) (Partisipatif &
Air Yang Sama
Sendiri Darat Laut Sungai Daratan Pasang Surut Rawa Kooperatif)
(Ya/Tidak)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Toraja Utara Rantebua Rantebua 20 20 V V Tidak Ya Ya
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PETUNJUK PENGISIAN
A. DATA DASAR
Kolom (1) s.d (4) Cukup Jelas
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Jiwa total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (7) Diisi dengan Jumlah Jiwa yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (8) Diisi dengan YA atau TIDAK, data dapat di cek di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kolom (9) Diisi dengan Jumlah MBR yang belum memiliki akses sanitasi layak yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (10) Diisi dengan YA atau TIDAK, data dapat di cek di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kolom (11) Diisi dengan Status desa yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (12) Diisi dengan data memiliki sumberair bersih yang ada di desa tersebut yang update

B. DATA TEKNIS
Kolom (1) s.d (4) Cukup Jelas
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM, Pamsimas, Sumur, Selang dari mata air, dll) yang ada di desa tersebut
Kolom (7) s.d (9) Akses/ moda transportasi menuju desa tersebut menggunakan apa. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom)
Kolom (10) s.d (13) Kondisi topografi di calon lokasi kegiatan. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom). Tambahkan jika belum ada di pilihan
Kolom (14) Diisi dengan program sejenis/ program santasi/ pembangunan septictank yang direncanakan akan ada di desa tersebut tahun anggaran 2022
Kolom (15) Diisi "YA" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya cukup partisipatif dan kooperatif serta minim konflk sosial
Diisi "TIDAK" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya kurang partisipatif dan kooperatif serta banyak terjadi konflik sosial
 Skor Hasil Survey dan
Pilihan Jawaban Indikator dan Skoring Penilaian
No Indikator dan Aspek Penilaian Penilaian
Jawaban Indikator
Jawaban Indikator Penilaian
Skor Skor Desa/Kelurahan …
1 2 3 4 Penilaian
5 6 7
1 Jumlah Calon Penerima Manfaat 20 40 20 1 40
2 Desa Prioritas Stunting YA 25 YA 1 15
Tersedia Air Bersih untuk Tidak Tersedia Air Bersih
3 Ketersediaan Air Bersih 15 1 1
4 Termasuk Desa/Kelurahan ODF Penggelontoran
TIDAK 15 untuk Penggelontoran
YA 1 1
5 Desa Tertinggal dan Desa Berkembang YA 5 YA 1 15
TOTAL SKOR 100 5
72
TOTAL SKOR
 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
PROVINSI:
MEMENUHI
NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN NILAI KRITERIA(YA/TIDAK)
1 TORAJA UTARA RANTEBUA RANTEBUA
CATATAN:
lokasi yang memenuhi kriteria yaitu lokasi yang memiliki skor akhir (total) > 70

…...........,…..........,…....2023

Kasie Perencanaan Verifikator

BPPW….........

(…..........................) (….....................) (….........................)

NIP.
 Pilihan Jawaban Indikator dan Skoring Penilaian
No Indikator dan Aspek Penilaian
Jawaban Indikator
Jawaban Indikator Penilaian Skor Skor
1 2 3 4 Penilaian
5 6
1 Jumlah Calon Penerima Manfaat 20 40 20 1
2 Desa Prioritas Stunting YA 25 TIDAK 1
Tersedia Air Bersih untuk Tidak Tersedia Air Bersih
3 Ketersediaan Air Bersih 15 1
Penggelontoran untuk Penggelontoran
4 Termasuk Desa/Kelurahan ODF TIDAK 15 YA 1
5 Desa Tertinggal dan Desa Berkembang YA 5 TIDAK 1
TOTAL SKOR 100 5
TOTAL SKOR
Skor Hasil Survey dan
Penilaian
Desa/Kelurahan …
7
40
1
15
15
1
72