A.

DATA DASAR

Jumlah MBR yang

Jml Jml Jml Desa Prioritas Termasuk
Desa/ Belum Memiliki
No Kab/Kota Kecamatan KK Jiwa KK Stunting Desa/Kelurahan
Kelurahan Akses Sanitasi
Total Total MBR (Ya/Tidak) ODF (Ya/Tidak)
Layak (KK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Parigi Moutong Palasa Ulatan 1223 6,377 Tidak
2 Parigi Moutong Toribulu Tomoli Ya
3 Donggala Banawa Tengah Towale Tidak
4 Donggala Banawa Loli/Bonoge Tidak
5 Morowali Utara Mori Atas Pambarea Tidak
6 Morowali Utara Bungku Utara Uempanapa Tidak
7 Kota Palu Tatanga Palupi Ya
8 Poso Pamona Selatan Desa Mayajaya 257 892 Tidak 0 YA
9 Poso Poso Pesisir Desa Masani 233 865 233 Tidak 4 Tidak
10 Buol Bukal Winangun Ya
11 Buol Bukat Bukamog Tidak
12 Morowali Bungku Barat Larobenu Ya
13 Morowali Bungku Barat Kolono Tidak

B. DATA TEKNIS

Jml KK Akses Menuju Lokasi Topografi

Jml KK MBR
Desa/ MBR Menempati
No Kab/Kota Kecamatan Memiliki Sumber
Kelurahan Rumah Milik
Air
Sendiri Darat Laut Sungai Daratan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Parigi Moutong Palasa Ulatan DARAT
2 Parigi Moutong Toribulu Tomoli
3 Donggala Banawa Tengah Towale
4 Donggala Banawa Loli/Bonoge
5 Morowali Utara Mori Atas Pambarea
6 Morowali Utara Bungku Utara Uempanapa
7 Kota Palu Tatanga Palupi
8 Poso Pamona Selatan Desa Mayajaya 241 257 v v
9 Poso Poso Pesisir Desa Masani 215 233 ü ü
11 Buol Bukal Winangun
12 Buol Bukat Bukamog
13 Morowali Bungku Barat Larobenu
14 Morowali Bungku Barat Kolono

PETUNJUK PENGISIAN
A. DATA DASAR
Kolom (1) s.d (4) Cukup Jelas
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Jiwa total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (7) Diisi dengan Jumlah Jiwa yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (8) Diisi dengan YA atau TIDAK, data dapat di cek di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kolom (9) Diisi dengan Jumlah MBR yang belum memiliki akses sanitasi layak yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (10) Diisi dengan YA atau TIDAK, data dapat di cek di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kolom (11) Diisi dengan Status desa yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (12) Diisi dengan data memiliki sumberair bersih yang ada di desa tersebut yang update

B. DATA TEKNIS
Kolom (1) s.d (4) Cukup Jelas
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM, Pamsimas, Sumur, Selang dari mata air, dll) yang ada di desa tersebut
Kolom (7) s.d (9) Akses/ moda transportasi menuju desa tersebut menggunakan apa. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom)
Kolom (10) s.d (13) Kondisi topografi di calon lokasi kegiatan. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom). Tambahkan jika belum ada di pilihan
Kolom (14) Diisi dengan program sejenis/ program santasi/ pembangunan septictank yang direncanakan akan ada di desa tersebut tahun anggaran 2022
Kolom (15) Diisi "YA" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya cukup partisipatif dan kooperatif serta minim konflk sosial
Diisi "TIDAK" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya kurang partisipatif dan kooperatif serta banyak terjadi konflik sosial
 Desa Tertinggal Desa Memiliki
dan Desa Sumber Air
Berkembang Bersih
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

(11) (12)

YA YA
Tidak YA

Ada Program
Topografi Kondisi Sosial
Sejenis Pada
Apakah Lokasi Masyarakat
Tahun Anggaran
Banjir (Ya/Tidak) (Partisipatif &
Yang Sama
Pasang Surut Rawa Kooperatif)
(Ya/Tidak)

(11) (12) (13) (14) (15)

Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Ya

g ada di desa tersebut yang update

dll) yang ada di desa tersebut

nflk sosial
yak terjadi konflik sosial
 Skor Hasil Survey dan
Pilihan Jawaban Indikator dan Skoring Penilaian
Penilaian
No Indikator dan Aspek Penilaian
Jawaban Indikator
Jawaban Indikator Penilaian Skor Skor Desa/Kelurahan …
Penilaian
1 2 3 4 5 6 7
< 40 KK (MBR yang belum
≥ 40 KK (MBR yang belum
1 Jumlah Calon Penerima Manfaat 40 memiliki akses sanitasi 1
memiliki akses sanitasi layak)
layak)
2 Desa Prioritas Stunting YA 25 TIDAK 1
Tersedia Air Bersih untuk Tidak Tersedia Air Bersih
3 Ketersediaan Air Bersih 15 1
Penggelontoran untuk Penggelontoran
4 Termasuk Desa/Kelurahan ODF TIDAK 15 YA 1
5 Desa Tertinggal dan Desa Berkembang YA 5 TIDAK 1
TOTAL SKOR 100 5
0
TOTAL SKOR
 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
PROVINSI:
MEMENUHI
NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN NILAI KRITERIA(YA/TIDAK)
CATATAN:
lokasi yang memenuhi kriteria yaitu lokasi yang memiliki skor akhir (total) > 70

…...........,…..........,…....2023

Kasie Perencanaan Verifikator

BPPW….........

(…..........................) (….....................) (….........................)

NIP.
 Pilihan Jawaban Indikator dan Skoring Penilaian
No Indikator dan Aspek Penilaian
Jawaban Indikator
Jawaban Indikator Penilaian Skor Skor
1 2 3 4 < 50 KK Penilaian
(MBR
5 yang belum 6
≥ 50 KK (MBR yang belum
1 Jumlah Calon Penerima Manfaat 40 memiliki akses sanitasi 1
memiliki akses sanitasi layak)
2 Desa Prioritas Stunting YA 25 layak)
TIDAK 1
Tersedia Air Bersih untuk Tidak Tersedia Air Bersih
3 Ketersediaan Air Bersih 15 1
Penggelontoran untuk Penggelontoran
4 Termasuk Desa/Kelurahan ODF TIDAK 15 YA 1
5 Desa Tertinggal dan Desa Berkembang YA 5 TIDAK 1
TOTAL SKOR 100 5
TOTAL SKOR
Skor Hasil Survey dan
Penilaian
Desa/Kelurahan …
7
40
1
15
15
1
72