A.

DATA DASAR

Jml
Jml Jml Kepadatan
Desa/
No Kab/Kota Kecamatan KK Jiwa Penduduk
Kelurahan
Total Total (Jiwa/ha)

1 2 3 4 5 6 7

A. DATA DASAR
Kolom (1) s.d (4) Cukup Jelas
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Jiwa total yang ada di desa tersebut yang update

Kolom (7) Diisi dengan Jumlah Jiwa yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (s
Kolom (8) Diisi dengan Ya atau Tidak, data dapat di cek di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kolom (9) Diisi dengan Jumlah MBR Yang belum memiliki akses sanitasi layak yang ada di desa tersebu
Kolom (10)
Kolom (11) Diisi dengan Status desa Yang ada di desa tersebut Yang update
Kolom (12) Diisi dengan data memiliki sumberair bersih yang ada di desa tersebut yang update

B. DATA TEKNIS
Kolom (5) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik
Kolom (6) Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumbe
Kolom (7) s.d (9) Akses/ moda transportasi menuju desa tersebut menggunakan apa. Beri tanda "v" pada ko
Kolom (10) s.d (13) Kondisi topografi di calon lokasi kegiatan. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di leb
Kolom (14) Diisi
Diisi dengan
"Ya" jikaprogram sejenis/
selama ini program
masyarakat santasi/
desa pembangunan septictank yang direncanaka
tersebut
Kolom (15) Diisi "Tidak" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program s
dalam menerima program-program sebelumnya cukup partisipatif dan kooperatif serta min
 A. DATA DASAR

Jumlah MBR (DATA (DATA

Desa
Desa yang Belum PEMDA) STBM) (DATA
Jml Tertinggal dan
Prioritas Memiliki Termasuk Termasuk STBM)
KK Desa
Stunting Akses Desa/Kelurah Desa/Kelura % Akses
MBR Berkembang
(Ya/Tidak) Sanitasi an ODF han ODF Jamban
(Ya/Tidak)
Layak (KK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

8 9 10 11 12 13 14
esa tersebut yang update
t yang update

kat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
esehatan Kabupaten/Kota
nitasi layak yang ada di desa tersebut yang update

desa tersebut yang update

ori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa tersebut yang update
ori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM, Pamsimas, Sumur, Selang dari mata air, dll) yang ada di desa tersebut
unakan apa. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom)
" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom). Tambahkan jika belum ada di pilihan
ngunan septictank yang direncanakan akan ada di desa tersebut tahun anggaran 2022
alam menerima program-program sebelumnYa kurang partisipatif dan kooperatif serta banyak terjadi konflik sosial
partisipatif dan kooperatif serta minim konflk sosial
 B. DATA TEKNIS

Desa Memiliki Sumber

Jml KK
Air Bersih Jml KK MBR
Termasuk MBR
(PDAM/jaringan Memiliki Akses Menuju Lokasi Topografi
Lokasi Rawan Menempati
perpipaan lainnya/ air Sumber
Banjir (Ya/Tidak) Rumah Milik
sumur bor/air Air
Sendiri
sumur/mata air)

Darat Laut Sungai Daratan

15 16 5 6 7 8 9 10
di desa tersebut yang update
g ada di desa tersebut

erjadi konflik sosial

A TEKNIS

Ada Program
Kondisi
Sejenis Pada
Sosial
Topografi Tahun
Masyarakat
Anggaran
(Partisipatif &
Yang Sama
Kooperatif)
(Ya/Tidak)
Pasang
Rawa
Surut
11 12 14 15