FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI

DESA TANJUNG AUR SEBERANG
DANA DAK TAHUN 2021

TAHUN 2021

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA : TANJUNG AUR SEBERANG

KECAMATAN : SERAI SERUMPUN

KABUPATEN : TEBO

TANGGAL PENYAMPAIAN : 02 :JUNI 2021

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN TEBO

ALAMAT : JLN. LINTAS TEBO-BUNGO KM 12 KOMPLEK PERKANTORAN SEENTAK

GALAH SERENGKUH DAYUNG

1
 Tanjung Aur Seberang, 02 JUNI 2020

Nomor : 100/ /TPR/2020 Kepada Yth

Sifat : Penting Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab. Tebo
Lampiran :- Di_
Hal :Pengajuan proposal PAMSIMAS Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk
pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang
diusulkan adalah

 Pembangunan Baru

Untuk Sebanyak 60 KK yang terletak Di Renah Tanjung Dibungo, Lingkar Nago, Malako Tinggi,Desa
Tanjung Aur Seberang dan Sebanyak 6 RT

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. 350.000.000 ( Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader
AMPL/Sdr/i MUHAMMAD Kepala Desa Tanjung Aur Seberang melalui telp No. 085368138646

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan dan persetujuan

Kepala Desa
Tim Penyusun Proposal TANJUNG AUR SEBERANG

ALI WARDANA MUHAMMAD

2
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Tanjung Aur Seberang,
Kecamatan Serai Serumpun, Kabupaten Tebo Mewakili Masyarakat Desa, Menyatakan dan
Berkomitmen Untuk

1) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat
satu tahun sejak Desa ditetapkan menjadi Lokasi Program Bantuan Pembangunan
SPAM.
2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
tarif pemakaian SPAM sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery
3) Menyediakan 3 Orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL
(Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka terpilih sebagai Kader AMPL
adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh Masyarakat, bersifat relawan, dan
memiliki integritas yang baik
4) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Tanjung Aur Seberang, 02 Juni 2020

Kepala Desa Tanjung Aur Seberang

MUHAMMAD

I. PENDAHULUAN

3
I.1 Latar Belakang

Air bersih merupakan kebutuhan yang sangat penting dalam kelangsungan hidup
manusia, seperti mandi, cuci, minum, dan lain-lain.Air yang baik digunakan adalah air yang
bersih dan sehat tetapi pada kenyataannya masyarakat yang menggunakan air bersih dan
sehat sebagai kebutuhannya hanya sedikit sekali. Rendahnya cakupan air bersih dan sanitasi
dapat menimbulkan masalah kesehatan, yaitu penyakit diare yang ditularkan melalui air dan
lingkungan yang tidak sehat, terutama di daerah pedesaan baik masyarakat berpenghasilan
rendah dan yang belum akses sarana air minum dan sanitasi yang layak.

Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap
fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Akses Universal Air Minum
dan Sanitasi Tahun 2019,.Program Pamsimas IIII dilaksanakan untuk mendukung dua
agenda nasional untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan
sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) 100-100, yaitu 100% akses air minum dan
100% akses sanitasi, dan (2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat.

Untuk meningkatkan Pelayanan Air Minum Khususnya masyarakat desa jambu kami
sangat berharap agar program Pamsimas III dapat bermanfaat bagi masyarakat di Desa
Jambu. Masyarakat Desa Teluk Pandan Rambahan sampai saat ini belum ada Sistem
Penyediaan Air Minum yang layak, dimana kondisi Sumur yang pernah dibangun oleh
program lain dari awal pembangunan sampai sekarang Tidak berfungsi dengan baik. Dan
hanya sebagian kecil penduduk menggunakan sumur gali, sedangkan sisanya masih
memanfaatkan aliran sungai batang hari dan air tadah hujan untuk memenuhi kebutuhan air
bersih.

I.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan proposal pengajuan Bantuan program pamsimas III ini
dapat meningkatkan layanan terhadap akses air minum dan Sanitasi dan dapat merubah
perilaku masyarakat untuk Stop buang air Besar Sembarangan (SBABS) dan Dapat
meningkatkan Kapasitas dan keberlanjutan Program dengan cara menerapkan Operasional
dan Pemeliharaan yang benar dan tepat dan dapat dipertanggungjawabkan.

4
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: 290 KK 870 Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

137 KK 590 Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

230 KK 690 Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan
jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai X Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

x Ya Tidak

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim
kemarau?
x Ya Tidak
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program
Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali
PEMBANGUNAN
x belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama
BARU sekali tidak berfungsi)

5
 Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang
telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah
PERLUASAN cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM
baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan

Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk

penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan
PENINGKATAN tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari
jumlah layanan semula

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)

x RPJM Desa

x RKP Desa (Tahun 2020)

Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi

x Musrenbang Desa
sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang
Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi
x Kecamatan/Musyawarah Antar
sebagian (coret yang tidak perlu)
Desa (MAD)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk
desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan
saat ini)

1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan
jawaban)

x YA TIDAK

6
 Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung
mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): TIRTA SUNGAI AUR

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

X Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

X Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM (sumber air baku SPAM
bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: APBN Tahun 2017

Rp 350 000 000

7. Lama operasionalisasi SPAM: 48 Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT: Malako Tinggi RT.04

9. Jumlah pengguna saat ini: 233 KK 590 Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK
pengguna SR

Jumlah SR: 137 SR 133 KK Jiwa

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan

7
 jawaban)

X Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

60 KK 240 Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. 2. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT: Dusun MALAKO TINGGI I RT 02,RT

03, RT 05, RT 06

X Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

x Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________

4. 5. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 60 KK 240 Jiwa

6. 7. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 1,5 (liter/detik)

8. 9. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.

350.000.000

8
C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DESA

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban 60 KK 180 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

( Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat
bantuan Pamsimas)
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban 60 KK

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah ……..kasus/kejadian

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp 350.000.000

Kepala Desa
TANGGAL
PENGESAHAN

02 JUNI 2020
Nama : MUHAMMAD MUHAMMAD
Nomor Telp : 085368138646

9
 PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (PAMSIMAS)
KABUPATEN TEBO

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun 2020 di Desa Tanjung Aur
Seberang, telah dilaksanakan Musyawarah Desa pembentukan Tim Penyusunan Proposal
Desa, yang akan bertugas dalam penyusunan Proposal Desa yang akan diajukan kepada
ketua Kemitraan(PAKEM) Kabupaten Tebo dan dalam penyediaan informasi yang
diperlukan Tim Verifikasi Proposal.

Kader AMPL akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis
Situasi dalam rangka penyusunan Proposal Desa.

Pertemuan dihadiri oleh Masyarakat Desa Tanjung Aur Seberang yang terdiri dari Tokoh
Masyarakat, BPD dan Perangkat Desa dan dipimpin oleh Bapak Kepala Desa Tanjung Aur
Seberang, jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan desa, Laki-
Laki dan Perempuan.

Tim Penyusun Proposal Terdiri dari

1. ALI WARDANA

2. MUHAMMAD ALI

3. HENDRYANTO

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

ABDUL KADIR MUHAMMAD

10
 PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (PAMSIMAS)
KABUPATEN TEBO

BERITA ACARA
PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan September Tahun 2021 di Desa Tanjung Aur
Seberang, telah dilaksanakan Musyawarah Desa Pemilihan Kader AMPL, yang akan
bertugas dalam memfasilitasi proses identifikasi dan analisis Situasi dalam rangka
penyusunan Proposal Desa, Kader AMPL juga menjadi anggota tim penyusunan proposal
desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL
Kabupaten Tebo. Dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal

Kader AMPL akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis
Situasi dalam rangka penyusunan Proposal Desa.

Pertemuan dihadiri oleh Masyarakat Desa Tanjung Aur Seberang yang terdiri dari Tokoh
Masyarakat, BPD dan Perangkat Desa dan dipimpin oleh Bapak Kepala Desa Tanjung Aur
Seberang, jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan desa, Laki-
Laki dan Perempuan.

Kader AMPL Desa adalah :

1. MUHAMMAD ALI

2. KHUSAINI

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

ABDUL KADIR MUHAMMAD

11
 PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (PAMSIMAS)
KABUPATEN TEBO

BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
DAN PERSIAPAN PENYUSUNAN PROPOSAL DESA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Bulan Juni Tahun 2020 di Desa Tanjung Aur Seberang, telah
dilaksanakan rapat pembahasan hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS I), dengan
hasil sebagai berikut :

1. Mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi untuk wilayah Dusun Renah Tanjung Dibungo,
Lingkar Nago, Malako Tinggi , Desa Tanjung Aur Seberang

2. Jenis Kegiatan yang diusulkan Pembangunan SPAM Baru

3. Bagian-bagian bangunan yang dapat dibiayai dari DAK Tahun 2021

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Tanjung Aur Seberang yang terdiri dari Masyarakat,
Perangkat Desa, BPD dan Tokoh Masyarakat dan dipimpin oleh Bapak Kepala Desa Tanjung Aur
Seberang .Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan; Dusun laki-laki dan
perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui

Kader AMPL Tim Penyusun Proposal Kepala Desa

MUHAMMAD ALI ALI WARDANA MUHAMMAD

12