JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)

DI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

TAHUN 2021
Nama Desa :

UKBM LAINNYA
NO TRIWULAN POSKESTREN POSBINDU PTM POS LANSIA POS TB DESA POSMALDES POKMAIR POS UKK
POSYANDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1
2
3
4
TOTAL
Sumber:..................................................

Mengetahui :
Pemegang Program Promkes Bidan Desa

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah poskestren yang ada di kabupaten/kota
Kolom 4 : jumlah posbindu PTM yang ada di kabupaten/kota
Kolom 5 : jumlah pos lansia yang ada di kabupaten/kota
Kolom 6 : jumlah pos TB Desa yang ada di kabupaten/kota
Kolom 7 : jumlah pos malaria desa yang ada di kabupaten/kota
Kolom 8 : jumlah poS kelompok pemakai ir bersih yang ada di kabupaten/kota
Kolom 9 : jumlah pos UKK yang ada di kabupaten/kota
Kolom 10 : jumlah UKBM yang tidak termasuk di dalam UKBM di kolom (3) sampai dengan kolom (9)
 DATA DESA SIAGA PUSKESM
TAHUN 2021

Nama Desa :

JUMLAH JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF

N0 TRIWULAN DESA/KELU
RAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
TOTAL
Sumber : ……………………………………………………………………

Mengetahui :
Pemegang Program Promkes

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Desa Siaaga di Kabupaten (bersangkutan) pada tahun anggaran ya
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jumlah desa/kelurahan (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di dat
Kolom 4 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan prata
Kolom 5 :jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan mady
Kolom 6 :
jumlah
desa/kelura
han siaga
aktif yang
tergolong
dalam
pentahapan
purnama
(kriteria
dapat
dilihat di
Buku
Pedoman
Umum Desa
dan Siaga
Aktif)

Kolom 7 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan man
Kolom 8 : jumlah Poskesdes /pelayanan kesehatan dasar lainnya yang ada memberikan pela
Kolom 9 : jumlah kader yang terdata di kabupaten/kota
Kolom10 :
jumlah
Kolom11 : jumlah orang yang dihormati an berpengaruh dalam kehidupan agama m
orang yang
Kolom 12 : jumlah kader yang telah memperoleh pelatihan kesehatan untuk melaksanakan t
dihormati
Kolom
an 13 :jumlah tokoh masyarakat yang telah memperoleh pelatihan di kabupaten
berpengaruh
Kolom14 :
di
jumlah
Kolom15 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya
lingkungan
tokoh
sosial, yang
agama
politik,
telah atau
budaya
memperoleh
masyarakat
pelatihan di
sehingga
kabupaten/
sikap
kota dan
perilakunya
menjadi
panutan
masyarakat
yang terdata
di
kabupaten/
kota
 DATA DESA SIAGA PUSKESMAS BATUGANA
TAHUN 2021

JUMLAH
POSKESDES JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
YANG
BEROPERASI
KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
8 9 10 11 12 13 14

Bidan Desa

utan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.

jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 5)

olong dalam pentahapan pratama (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
long dalam pentahapan madya (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
olong dalam pentahapan mandiri (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
nnya yang ada memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat

uh dalam kehidupan agama masyarakat sehingga sikap dan perilakunya menjadi panutan masyarakat yang terdata di kabupaten/kota
kesehatan untuk melaksanakan tugasnya dengan baik di kabupaten/kota
eroleh pelatihan di kabupaten/kota

rkait data yang ada (misalnya jenis pelatihan yang dilakukan, jenis anggaran, atau alasan tidak adanya pelatihan, dll)
KETERANGAN

15
terdata di kabupaten/kota
 MEDIA PROMOSI KESEHATAN DI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
TAHUN 2021
Nama Desa :

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK MEDIA INTERNET

NO TRIWULAN
JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA AKUN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7)
1
2
3
4
TOTAL

Mengetahui :
Pemegang Program Promkes Bidan Desa

Nip. Nip.

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Media Promosi Kesehatan di Kabupaten/Kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jumlah jenis media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya leaflet, buku pedoman, spanduk, dll)
Kolom 4 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
Kolom 5 : jumlah jenis media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnyaspot TV 30 detik, ILM radio 60detik, film, info graghis, dll)
Kolom 6 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
Kolom 7 : jumlah jenis media internet yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya twiter, facebook, youtube, website, dll)
Kolom 6 : akun berisi pesan kesehatan yang disampaikan dalam media internet yang dibuat oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
 DATA KEBIJAKAN PHBS DI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
TAHUN 2021

Nama Desa :

NO TRIWULAN Kebijakan PHBS TAHUN TENTANG

(1) (2) (4) (5)

1
2
3
4
TOTAL

Mengetahui :
Pemegang Program promkes Bidan Desa

Nip. Nip.

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Kebijakan Teknis Promosi Kesehatan di Kabupaten/Kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jenis kebijakan berwawasan kesehatan yang ditetapkan dapat berupa Peraturan Daerah
Propinsi/Kabupaten/Kota,
Kolom 4 : tahun kebijakan Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati,
tersebut disahkan dan Surat
(minimal 3 tahun sebelum Keputusan
tahun anggaranGubernur/Walikota/Bupati,
yang dilaporkan)
Kolom 5 : Hal yang diatur dalam kebijakan tersebut

Catatan :
Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan (KPBK) adalah kebijakan lintas sektor/SKPD di luar kesehatan/Pemda yang mendukung
terciptanya masyarakat yang sehat
 LAPORAN % DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM
KABUPATEN PADANG LAWAS UATARA
TAHUN 2021

Nama Desa :

No Triwulan Jumlah Alokasi Dana Desa

1 2 3
1
2
3
4
TOTAL

Petugas Promkes

Nip.
NA DESA UNTUK UKBM
UATARA

% Alokasi Dana Desa untuk UKBM

Bidan desa

Nip.
 DATA MITRA DI PUSKESMAS BATUGANA
KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
TAHUN 2021

Nama Desa :

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA NAMA DUNIA RUANG LINGKUP
NO TRIWULAN BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA USAHA/SWASTA KERJASAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
TOTAL
Sumber:..........................................

Mengetahui : Bidan desa

Pemegang Program Promkes

Nip. Nip.

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di Kabupaten/Kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jumlah dunia usaha/swasta yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah odunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama dunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
 Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan dunia usaha/swasta
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama

2. LINTAS SEKTOR
Nama Desa :

JUMLAH MITRA RUANG LINGKUP

NO TRIWULAN NAMA INSTITUSI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA KERJASAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1
2
3
4
TOTAL
Sumber:..........................................

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Bidan Desa

Nip. Nip.

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di Kabupaten/Kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Lintas Sektor
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota
Kolom 3 : jumlah kementerian/institusi lain yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan kementerian/organisasi lain
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama