Program Kerjasama Kementerian Pekerjaan Umum & Perumahan Rakyat dan

Perguruan Tinggi

Laporan
Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tematik
Infrastruktur Permukiman Tema Sanitasi
Berbasis Masyarakat (SANIMAS)

Desa: Kecamatan: Kab/Kota:

Masbagik Selatan Masbagik Lombok Timur

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM)

Universitas Mataram
Tahun 2019
 Tim Penyusun Laporan
Nama Mahasiswa Fakultas Jurusan
Agung Ayu Kusuma Wulandari FISIPOL Hubungan Internasional
Abdurrasyid Zam Zami FISIPOL Hubungan Internasional
Baiq Siti Nurmala Kumalasari Ekonomi dan Bisnis Ilmu Ekonomi dan Studi
Pembangunan
Erwin Kurniawan Hukum Ilmu Hukum
Ferry Zaini Firdhaus Teknik Teknik Informatika
Islamiyah Nuryantina Hadiatmi FKIP Pendidikan Bahasa Inggris
Lara Risvanica Hukum Ilmu Hukum
Munandar Trisnayadi Hukum Ilmu Hukum
Rohmani Astuti Pertanian Agroekoteknologi
Siti Ulwiyatul Haq Ekonomi dan Bisnis Akuntansi
Yumna Medila Sumantri Ekonomi dan Bisnis Manajemen

Direview dan disetujui Dosen Pembimbing

Tanggal: ...................................................

..................................................................
 KATA PENGANTAR

Contoh :

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Laporan Hasil Kuliah
Kerja Nyata Tematik Infrastruktur Permukiman di desa Masbagik Selatan Kecamatan
Mabagik Kabupaten Lombok Timur dapat terselesaikan dengan baik.

Kuliah Kerja Nyata Tematik Infrastruktur Permukiman telah dilakukan secara partisipatif
yang melibatkan unsur dosen pembimbing lapangan, perangkat keluarahan/desa, kelompok
swadaya masyarakat, kelompok pemanfaat dan pemelihara serta masyarakat.

Hasil pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata Tematik Infrastruktur Permukiman tersebut kemudian
disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah program pengembangan
infrastruktur permukiman, yang merupakan bagian dari RPJM Desa/Kelurahan.

Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana
Kerja Masyarakat (RKM) serta jumlah penerima manfaat sarana dan prasarana sanitasi
berbasis masyarakat.

Desa/ Kelurahan.............,....................... 20...

Penyusun,

(......................)
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar

Daftar Isi

Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Profil Desa/Kelurahan

Bab II Identifikasi Masalah dan Analisis Potensi

2.1. Gambaran Umum
2.2. Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan
2.3. Sarana yang terbangun
2.4. Jumlah Penduduk dan sarana penerima SANIMAS
2.5. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan
2.6. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan
2.7. Permasalahan dan Potensi
2.8. Peta Sosial dan Kondisi Eksisting Infrastruktur (Terlampir)

Bab III Jadwal Pelaksanaan Kegiatan KKN Tematik dan Rencana Kerja Masyarakat
3.1. Jadwal Pelaksanaan Kkn Tematik Infrastruktur Permukiman
3.2. Kegiatan Sosisalisasi Perilaku Hidup Bersih Sehat
3.2.1. Jenis Pelatihan Pengoperasian Sarana Sanimas yang terbangun
3.2.1.1 Biaya
3.2.1.2 Pelaksanaan
3.2.2. Jenis Pelatihan PHBS atau Gerakan STOP BABS
3.2.2.1 Biaya
3.2.2.2 Pelaksanaan
3.2.3. Jenis Pelatihan Cuci Tangan Pakai Sabun
3.2.1.1 Biaya
3.2.1.2 Pelaksanaan
3.3. Rancangan Kegiatan Optimalisasi Atau Rehabitilitasi Sarana Sanimas
3.3.1 Sistem Sanitasi Berbasis Masyarakat
3.3.2 Optimalisasi dan Rehabilitasi Sanimas yang direncanakan
3.3.3 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan direhabilitasi di masyarakat
3.3.4 DED dan/atau Gambar Sketasa
3.3.5 Rencana Biaya
3.3.6 Rencan Pelaksanaan
3.4. Rencana Kegaitan Operasional KSM / KPP
3.4.1 Kegiatan KSM dalam pengelolaan Kegiatan Rencana Kerja Masyarakat
3.4.2 Rincian Biaya
3.5. Rancangan Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah
3.5.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah
3.5.2 Rincian Biaya
3.5.3 Rencana Pelaksanaan

Bab IV Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM

4.1 Rekapitulasi Kegiatan
4.2 Prioritas Kegaitan Pendampingan KKN

Bab V Rekap Hasil Pelaksanaan KKN Tematik

5.1 Jumlah Penerima Manfaat
5.2 Pembentukan Kelembagaan
Bab VI Kesimpulan

LAMPIRAN:
- Absensi/daftar hadir pertemuan asli
- Dokumentasi gambar sebelum dan sesudah ada nya KKN Tematik
- SK Lembaga pengelola
- AD/ART (format)
- SOP/peraturan yang disepakati
- Peta SOSIAL
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi
Program, proses IMAP, proses pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
dan kelompok pemanfaat dan pemelihara (KPP) Sanitasi Berbasis Masyarakat
(sanimas), penyusunan dokumen laporan, dan lain-lain di desa/ kelurahan

1.2 Tujuan
Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses
IMAP.

1.3 Profil Desa/Kelurahan

Jelaskan secara singkat kondisi desa, jumlah penduduk, luas wilayah, jarak dari ibukota
kecamatan dan kabupaten, topografi, sosial-ekonomi masyarakat, sarana dan prasarana
yang ada (termasuk letak sanitasi berbasis masyarakat), dll.
BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS
POTENSI
2.1. Gambaran Umum (dijelaskan dengan narasi berbentuk paragraf)

(1) Data Umum : Uraian jumlah penduduk, KK, Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga
(RT).

(2) Data Akses Umum: gambaran umum akses desa dengan pusat pemerintahan
kecamatan dan kabupaten.

(3) Data sektor berisi tentang infrastruktur Sanitasi yang terbangun dalam betuk
narasi di desa/kelurahan. Isi data meliputi cakupan, penjelasan aspek teknis,
aspek kelembagaan, aspek pembiayaan, aspek lingkungan dan sosial.

(4) Penjelasan analisis permasalahan meliputi permasalahan pencapaian cakupan

dan keberlanjutan sarana dan prasarana, permasalahan terkait; teknis,
kelembagaan, sosial, keuangan (untuk keberlanjutan SANIMAS)

(5) Berisi penjelasan potensi sumberdaya yang ada di desa dan sekitarnya yang bisa
dimanfaatkan dalam pengelolaan infrastruktur sanitasi yang telah terbangun

(6) Berikan penjelasan kondisi eksisting desa/kelurahan tentang sanitasi

FORMULIR DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT

2.2. Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Kesejahteraan

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat
Jumlah Penduduk
Kesejahteraan (rumah/kk)
Dusun/RW
Perempua
Laki-laki Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-
masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-
masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di
dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di
dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di
dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan,
menurut data Pemetaan Sosial
Dusun/RW yang ada Sanitasi Berbasis Mayarakat (SANIMAS) diberi huruf BOLD
2.3. Sarana yang terbangun

Berikan narasi kondisi eksisting sarana sanitasi yang terbangun di desa/kelurahan dari dana
APBN dan APBD

Nama Sarana Tahun Dibangun Lokasi Lembaga Sumber Biaya

Pengelola
1 2 3 4 5
Sanimas dengan
Teknologi
Perpipaan
Sanimas dengan
teknologi MCK
Sanimas dengan
perpipaan + MCK
Tangki Septic
Komunal >10KK

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : Jelas
Kolom (2) : diisi tahun dibangun
Kolom (3) : diisi lokasi jelas (dusun/Rw, Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota)
Kolom (4) : lembaga pegelola (KSM dan KPP)
Kolom (5) : diisi sumber biaya pembangunan

2.4. Jumlah Penduduk dan sarana penerima SANIMAS

Jumlah Sanitasi Berbasis Masyarakat Prosentase

Rukun Jumlah Sambungan MCK yang Perilaku Buang
Rumah
Tetangga Penduduk Rumah terhadap terbangun di Air Besar
Tangga
(RT) (jiwa) Sanimas sanimas Sembarangan
(rumah/kk)
(BABS)
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Total

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama RT yang berada di desa/kelurahan
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai RT masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai RT masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlahsambungan rumahke sanimas (Instalasi Pengelola Air Limbah) yang
telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai RT
Kolom (5) : diisi jumlah MCK yang terbangun di sanimas, jumlah WC yang terbangun di MCK
sarana Sanimas
Kolom (6) : Prosentase Buang Air Besar Sembarangan (BABS) di desa/kelurahan
2.5. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan
Fasilitas kesehatan Jumlah Lokasi
(1) (2) (3)
Puskesmas
Pos Bersalin
Posyandu
Lainnya:......................
(sebutkan)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan
Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan

2.6. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan

Jumlah Siswa Jumlah Sarana Sanitasi

Jumlah
Tempat
Nama Sekolah Perempua Tempat Sarana Air
Laki-laki Jumlah Jamban Cuci
n Sampah Minum
Tangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan
Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah
Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing
sekolah
Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah
Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah
Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah
Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah
Kolom (8) : diisi jumlah sarana air minum yang ada di masing-masing sekolah (sumur bor,
SPAM dll)
2.7. Permasalahan dan Potensi
Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi terkait masalah
Sanitasi, serta perilaku kesehatan

Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut, pemecahannya dan potensi yang
dimiliki desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya

UPAYA YANG
KELOMPOK POTENSI
FAKTOR YANG INGIN
MASYARAKAT LOKASI MASYARAKAT
MENYEBABKAN MASYARAKAT
MASALAH YANG TERJADI UNTUK UPAYA
TERJADINYA LAKUKAN
MENGHADAPI MASALAH PERBAIKAN/
MASALAH UNTUK
MASALAH PENINGKATAN
PENINGKATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. Air Minum

B. Sanitasi

C. Perilaku
Kesehata
n

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis
Potensi”, yang secara proses setelah pleno IMAP (analisis masalah
menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan
yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan
sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.
Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena
masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda).
Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/
kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga
menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya.
Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah
tersebut.
Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk
memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait
permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM
ProAksi dan RKM.
Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan
meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi
sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli
lokal yang terampil, dll).
2.8. Peta Sosial dan Kondisi Eksisting Infrastruktur (Terlampir)

Gambar 1.1. Ilustrasi peta sosial

BAB III JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN KKN TEMATIK DAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
3.1. Jadwal Pelaksanaan KKN Tematik Infrastruktur Permukiman
Tabel 3.1 Rencana Pelaksanaan KKN Tematik Infrastruktur Permukiman
Waktu
Kegiatan Output

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14

Orientasi Informal Mahasiswa mendapatkan gabaran umum desa/kelurahan

FGD 1 (Orientasi dan 1. Data umum

Perkenalan di
desa/kelurahan)
Pertemuan warga dilokasi
Sanimas
Transeck sarana
Penyusunan laporan Identifikasi
Masalah dan Analisa Potensi
(IMAP)
Penyiapan bahan/paparan
pertemuan hasil IMAP
FGD 2 (Presentasi Hasil
Identifikasi Masalah dan
Analisa Potensi (IMAP))
Persiapan pembentukan
kelembagaan dan/atau
penguatan kapasistas
kelembagaan sanimas
Penyiapan struktur Kelompok
Pemanfaat dan Pemelihara
(KPP)
Penyiapan AD/ART dan
penetapan tarif
Penyiapan SOP/Aturan Main
Pengguna Sarana Sanimas
Pertemuan warga penyiapan
struktur pengurus, SOP/Aturan
Main Pengguna, rancangan
AD/ART dan rencana Tarif
Penyiapan SK Kepala Desa
2. Data akses sanitasi desa X
3. Daftar masalah dan potensi akses sanitasi
1. Gambaran peta jaringan sanimas
2. Nama-nama KK yang sudah mendapat akses X
sanimas
Data sarana terverifikasi
X X
Drat laporan IMAP, data hasil transeck sarana menjadi
lampiran laporan IMAP X
Bahan presentasi hasil IMAP
X
1. Klarifikasi dan masukan terhadap hasil IMAP
2. Daftar masalah yang perlu ditangani disepakati warga X
Format kepenguruasan Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara (KPP) disepakati
X
Struktur kepengurusan Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara (KPP) dilengkapi X
1. Draft aturan pengelolaan tersusun
X
2. Draft besaran tarif disiapkan
Draft Standart Operasiona Prosedur / Aturan main
X
disiapjan
1. Usulan susunan kepengurusan disepakati oleh warga
2. Rancangan peraturan Kelompok Pemanfaat dan
X
Pemelihara (KPP)
3. Ketetapan besaran tarif disepakati
SK pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP) X
dan ketentuan tarif
 Waktu
Kegiatan Output

H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28
Pendampingan Kelompok Meknisme kerja pengurus disepakati diantara pengurus
Pemanfaat dan Pemelihara
(KPP) penyiapan mekanisme X X X X
kerja dan pembagian tugas
antar pengurus
Pendampingan Kelompok Buku-buku administrasi pengelolaan Sanimas
Pemanfaat dan Pemelihara dipersiapkan
(KPP) disepakati penyiapan X X X
kelengkapan administaris
pengelola sanimas
FGD 3 Pendampingan Matrik rencana pemenuhan akses sanitasi jangka
Kelompok Pemanfaat dan menengah desa/kelurahan dibahas dan disepakati dengan
Pemelihara (KPP) kepala desa/lurah X
penyusunan Rencana Jangka
Menengah Sanimas
Pendampingan Kelompok X
Pemanfaat dan Pemelihara
(KPP) penyusun usulan X X X X X
pengembangan jaringan dan
optimalisasi Sanimas
3.2. KEGIATAN SOSISALISASI Penyehatan Lingkungan Permukiman
3.2.1. Jenis PelatihanKeberlanjutan Pengoperasian Sarana Sanimas yang terbangun
HARI, TANGGAL KEGIATAN

Pelaksana/
Total Peserta Waktu Tempat Keterangan
Narasumber

(1 (2) (3) (4) (5)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (2) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (3) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (4) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (5) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.2.1.1 Biaya
Jelaskan pembiayaan dalam pelaksanaan pelatihan tersebut
3.2.1.2 Pelaksanaan
Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas dan on the job
training atau keduanya.

3.2.2. Jenis Pelatihan Perilaku Hidup Bersih Sehat atau Gerakan STOP BABS
HARI, TANGGAL KEGIATAN
 Unsur yang mengikuti Kegiatan Cuci Tangan
Pakai Sabun Pelaksana/
Total Peserta Waktu Tempat
Narasumber
Sekolah Desa/Kelurahan
(1) (2) (3) (4)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (2) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (3) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (4) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

3.2.2.1 Biaya
Jelaskan pembiayaan dalam pelaksanaan pelatihan tersebut
3.2.2.2 Pelaksanaan
Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas dan on the job
training atau keduanya.
3.2.3. Jenis Pelatihan Cuci Tangan Pakai Sabun
HARI, TANGGAL KEGIATAN
Unsur yang mengikuti Kegiatan Cuci Tangan
Pakai Sabun Pelaksana/
Total Peserta Waktu Tempat
Sekolah Desa/Kelurahan Narasumber

(1) (2) (3) (4)

Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (2) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan
Kolom (3) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (4) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

3.2.3.1 Biaya
Jelaskan pembiayaan dalam pelaksanaan pelatihan tersebut
3.2.3.2 Pelaksanaan
Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan sistem kelas dan on the job
training atau keduanya.
3.3. RANCANGAN KEGIATAN OPTIMALISASI ATAU REHABITILITASI SARANA
SANIMAS
3.3.1. Sistem Sanitasi Berbasis Masyarakat

Jelaskan kondisi sarana dan prasana sanimas yang terbangun dari dana
APBN/APBD/DAK, serta jelaskan teknologi yang terdapat di infrastruktur sanimas
(perpipaan, perpipaan dengan mck, mck++) jelaskan resiko pencemaran dan lain-lain.
Jelaskan sistem sanimas yang direncanakan (menambah sambungan rumah,
perbaikan mck, pembersihan sanimas dll)

3.3.2. Optimalisasi dan RehabilitasiSanimas yang Direncanakan

Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan kondisi

eksisting.

3.3.3. Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan direhabilitasi di

Masyarakat

Contoh

3.3.4. Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis) dan/atau Gambar Sketsa
Jelaskan bahwa DED yang telah disusun
3.3.5. Rencana Biaya
Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun
3.3.6. Rencana Pelaksanaan
Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun
3.4. RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL KSM / KPP

3.4.1. Kegiatan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) / Kelompok Pemanfaat

dan Pemeliahara (KPP)dalam Pengelolaan Kegiatan RKM
Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak
KKN Tematik dalam mendukung pelaksanaan kegiatan KKN Tematik di desanya.

3.4.2. Rincian Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan KSM dalam mengelola
kegiatan Infrastruktur Permukiman di desanya telah disusun

3.5. RANCANGAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI

SEKOLAH
3.5.1. Jenis Sarana Sanitasi Sekolah
Contoh Tabel
Jenis Sarana Jumlah Sarana Kualitas Sarana Jumlah Sarana Keterangan
yang Ada Saat yang Ada yang akan
Ini (Baik/Tidak Baik) Dibangun
(1) (2) (3) (4) (5)
Jamban Guru
Jamban Siswa
Tempat Cuci
Tangan

Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah
Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang
ada yang memerlukan peningkatan dari KKN Tematik
Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui KKN Tematik
Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang
dimaksud
3.5.2. Rincian Biaya
Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun
3.5.3. Rencana Pelaksanaan
Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun
 BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 REKAPITULASI KEGIATAN dan Biaya RKM

Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM

Contoh tabel
Sumber dana
No. Kegiatan Jumlah Biaya Bantuan Langsung Kontribusi
APBD
Masyarakat Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

RKM I

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu
Pelatihan untuk Satlak dan masyarakat, Penyediaan SAM atau Sanitasi
Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di
masyarakat dan sekolah, serta Operasional LKM

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen
kegiatan

kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)

Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing
komponen kegiatan

Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing
komponen kegiatan

Kolom (6) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-
cash dan in-kind) untuk masing-masing komponen kegiatan
4.2 Prioritas Kegiatan Pendampingan KKN Tematik

Masalah yang akan Target hasil yang ingin Bentuk dukungan/bantuan

diselesaikan dicapai teknis yang diperlukan
Contoh
Penambahan Jaringan
SANIMAS
Contoh Perbaikan Pipa
yang rusak
Contoh Pembersihan
saluran Pipa Sanimas
Contoh Tidak Buang Air
Besar Sembarangan
 BAB V REKAP HASIL PELAKSANAAN KKN TEMATIK
5.1 Jumlah Penerima Manfaat

Kegiatan JUMLAH Peserta

Penerima Sarana Sanimas Yang Telah
Terbangun
Sosialisasi Perilaku Hidup Bersih Sehat
Sosialisasi Cuci Tagan Pakai Sabun
Khusus untuk pengisian ini ditulis jumlah
Sambungan Rumah yang tersambung ke
IPAL/SANIMAS

Sosialisasi Stop BABS

Sosialisasi Pengoperasian Sarana Sanimas

Yang Terbangung

5.2 Pembentukan Kelembangaan

a. Semula (diisi sebelum ada nya pendampingan KKN Tematik)

Keterangan Sudah ada Belum ada

Lembaga Pengelola Sanimas/ IPAL

AD/ART Lembaga Pengelola SANIMAS/IPAL

SOP tentang Aturan Pengguna dan
Pemanfaat SANIMAS/IPAL
SOP tentang Aturan Pengurus Sanimas/IPAL

Rencana Kerja Masyarakat

Tabel di isi dengan menggunakan centang
b. Menjadi (diisi setelah ada nya pendampingan KKN Tematik) hasil dari KKN Tematik

Keterangan Sudah ada Belum ada

Lembaga Pengelola Sanimas/ IPAL

AD/ART Lembaga Pengelola SANIMAS/IPAL

SOP tentang Aturan Pengguna dan
Pemanfaat SANIMAS/IPAL
SOP tentang Aturan Pengurus Sanimas/IPAL

Rencana Kerja Masyarakat

Tabel di isi dengan menggunakan centang
 BAB VIKESIMPULAN

Setelah implementasi program selesai dilakukan, masyarakat secara swadaya akan

melakukan kegiatan operasional dan pemeliharaan (O&P) sarana, dan pengembangan
terhadap sarana yang ada, serta melanjutkan kegiatan-kegiatan untuk mendukung
peningkatan perilaku sehat di masyarakat. Untuk melaksanakan kegiatan tersebut maka
dibutuhkan suatu perencanaan biaya (pendanaan) dan suatu badan pengelola, yang dapat
dijelaskan sebagai berikut :

A. Pendanaan Kegiatan

Sumber dana O&P berasal dari masyarakat berupa iuran penggunaan air yang
ditentukan berdasarkan kesepakatan masyarakat melalui musyawarah desa.

Kebutuhan biaya O&P didasarkan atas biaya riil untuk kegiatan O&P, dimana cara
perhitungan untuk menentukan Iuran Penggunaan Air sesuai dengan Materi Teknis
O&P Sarana Air Minum.

Uraikan cara perhitungan dan besar iuran (harga air) yang diperlukan untuk O&P
sarana air minum di desa.

B. Badan Pengelola

Agar pelaksanaan O&P sarana dan kegiatan lain dapat berjalan lancar maka diperlukan
suatu organisasi untuk mengelola sarana air minum dan atau sanitasi yang telah
dibangun serta kegiatan lain seperti kesehatan. Organisasi ini disebut dengan Badan
Pengelola.

Badan Pengelola pada dasarnya adalah KSM yang pada saat pelaksanaan Program
berfungsi sebagai pengelola Program di masyarakat yang kemudian berubah fungsi
untuk mengoperasionalkan dan memelihara sarana, serta menyinambungkan kegiatan
peningkatan perilaku kesehatan.

Uraikan tentang Badan Pengelola yang dibentuk untuk mengelola kegiatan pasca
implementasi Pamsimas di desa.