DATA UNTUK USULAN SANIMAS SPALD-S (SANDES) 2023

A. DATA DASAR
No Kab/Kota Kecamatan Desa/ Kelurahan Jml KK Jml Jiwa Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml KK Jml KK MBR
Total Total KK Jiwa Ibu Baduta Anak Penyandang MBR Belum
MBR MBR Hamil (Jiwa) Stunting Disabilitas Masih Memiliki
(Jiwa) (Jiwa) (Jiwa) BABs Akses Sanitasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1

B. DATA TEKNIS
No Kab/Kota Kecamatan Desa/ Kelurahan Jml KK Jml KK Akses Menuju Lokasi Topografi Ada Program Kondisi Sosial
MBR MBR Sejenis Pada Masyarakat
Menempati Memiliki Tahun (Partisipatif &
Rumah Sumber Darat Laut Sungai Daratan Pasang Rawa Banjir Anggaran Yang Kooperatif)
Milik Air Surut Sama
Sendiri (Ya/Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1

PETUNJUK PENGISIAN
A. DATA DASAR
Kolom (1) s.d (4) : Cukup Jelas
Kolom (5) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (6) : Diisi dengan Jumlah Jiwa total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (7) : Diisi dengan Jumlah Jiwa yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (8) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah/ MBR (sesuai kriteria desa) total yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (9) : Diisi dengan Jumlah Ibu Hamil (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (10) : Diisi dengan Jumlah Anak Usia Di Bawah Dua Tahun (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (11) : Diisi dengan Jumlah Anak Penderita Stunting (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (12) : Diisi dengan Jumlah Penyandang Cacat/Disabiltas (jiwa) yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (13) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masih Buang Air Besar Sembarangan/BABs yang ada di desa tersebut yang update
Kolom (14) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang belum memiliki Septictank yang sudah memenuhi kriteria teknis yang ada di desa tersebut yang upda

B. DATA TEKNIS
Kolom (1) s.d (4) : Cukup Jelas
Kolom (5) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang status rumahnya milik sendiri (bukan kontrak atau lahan milik orang lain) yang ada di desa tersebut
Kolom (6) : Diisi dengan Jumlah Kepala Keluarga yang masuk kategori MBR yang sudah memiliki sumber air (PDAM, Pamsimas, Sumur, Selang dari mata air, dll) yang ada di desa te
Kolom (7) s.d (9) : Akses/ moda transportasi menuju desa tersebut menggunakan apa. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom)
Kolom (10) s.d (13) : Kondisi topografi di calon lokasi kegiatan. Beri tanda "v" pada kolom yang sesuai (Bisa di lebih dari 1 kolom). Tambahkan jika belum ada di pilihan
Kolom (14) : Diisi dengan program sejenis/ program santasi/ pembangunan septictank yang direncanakan akan ada di desa tersebut tahun anggaran 2022
: Diisi "YA" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya cukup partisipatif dan kooperatif serta minim konflk sosial
Kolom (15)
: Diisi "TIDAK" jika selama ini masyarakat desa tersebut dalam menerima program-program sebelumnya kurang partisipatif dan kooperatif serta banyak terjadi konflik sosia
Nama Lengkap :
NIK :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Hp :
Penanggungjawab :
Lampirkan Foto Selfie Pengusul dan Foto kondisi MCK Calon Penerima Manfaat Minimal 35 Calon Penerima