Provinsi

Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Jumlah dan Komposisi Jumlah Anggota Keluarga Status Kawin

Penduduk
No Wilayah Balita Anak Remaja Dewasa Lansia
L P Jumlah (0 - 5 (6 - 9 (10 - 24 (25 - 59 (60 Thn Belum
Thn) Thn) Thn) Thn) ke atas) kawin

(1) (2) (3) (4) (5)

RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
dst….
Total Jumlah (RW)

Jumlah dan Komposisi Jumlah Anggota Keluarga Status Kawin

Penduduk
No Wilayah
Balita Anak Remaja Dewasa Lansia Belum
L P Jumlah (0 - 5 (6 - 9 (10 - 24 (25 - 59 (60 Thn kawin
Thn) Thn) Thn) Thn) ke atas)
(1) (2) (3) (4) (5)
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
Total Jumlah (Desa)
Status Kawin Jumlah Kesertaan Ber-KB
Jumlah
Jumlah Jumlah Anak Pasangan Usia
Janda/ Keluarga per Keluarga Subur (PUS) MOW/Steril MOP/Steril IUD/ Implant/
Kawin
Duda Wanita Pria Spiral/AKDR Susuk

(5) (6) (7) (8) (9)

Status Kawin Jumlah Kesertaan Ber-KB

Jumlah Jumlah Anak Jumlah
Keluarga per Keluarga Pasangan Usia
Janda/ Subur (PUS) MOW/Steril MOP/Steril IUD/ Implant/
Kawin Duda Wanita Pria Spiral/AKDR Susuk

(5) (6) (7) (8) (9)

Jumlah Kesertaan Ber-KB
Jumlah
ibu hamil
Suntik Pil Kondom MAL Tradisional

(9) (10)

Jumlah Kesertaan Ber-KB

Jumlah
ibu hamil
Suntik Pil Kondom MAL Tradisional

(9) (10)
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Jumlah Anak Sekolah Jumlah Anak Putus Sekolah

No Wilayah
SD SMP SMU PT Jumlah SD SMP SMU
(1) (2) (3) (4)
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
dst….
Total Jumlah (RW)

Jumlah Anak Sekolah Jumlah Anak Putus Sekolah

No Wilayah
SD SMP SMU PT Jumlah SD SMP SMU
(1) (2) (3) (4)
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
dst….
Total Jumlah (Desa)
Putus Sekolah Cakupan imunisasi dasar baduta D
Jumlah Hepatitis B BCG Polio DPT Campak Petani Nelayan Pedagang
) (5)

Putus Sekolah Cakupan imunisasi dasar baduta D

Jumlah Hepatitis B BCG Polio DPT Campak Petani Nelayan Pedagang
) (5)
 Data Penduduk bekerja
PNS/TNI/ Pegawai/ Pekerja Tidak
Wiraswasta Pensiunan Lainnya
POLRI Swasta Lepas Bekerja
(6)

Data Penduduk bekerja

PNS/TNI/ Pegawai/ Pekerja Tidak
Wiraswasta Pensiunan Lainnya
POLRI Swasta Lepas Bekerja
(6)
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Cakupan fasilitas kebersihan dan MCK

keluarga
No Wilayah Tempat
Air Bersih MCK
Sampah
(1) (2) (3)
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
dst….
Total Jumlah (RW)

Cakupan fasilitas kebersihan dan MCK

keluarga
No Wilayah Tempat
Air Bersih MCK
Sampah
(1) (2) (3)
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
dst….
Total Jumlah (Desa)
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Jumlah Keluarga
Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah Kematian
yang Memiliki
No Wilayah yang Memiliki Penduduk yang Penduduk (6
Kartu Keluarga
Akta Lahir Memiliki KTP bulan terakhir)
(KK)

(1) (2) (3)

RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
dst….
Total Jumlah (RW)

Jumlah Keluarga
Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah Kematian
yang Memiliki
No Wilayah yang Memiliki Penduduk yang Penduduk (6
Kartu Keluarga
Akta Lahir Memiliki KTP bulan terakhir)
(KK)
(1) (2) (3)
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
dst….
Total Jumlah (Desa)
Jumlah Anak yang
Memiliki KIA

Jumlah Anak yang

Memiliki KIA
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa

Jumlah Penerima Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah
KIS/PBI-JKN dan Penerima
No Wilayah Penerima Penerima Penerima
jaminan Kesehatan Rastra/
KKS KIP/BSM PKH
Daerah Raskin

(1) (2) (3)

RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
RT….
dst….
Total Jumlah (RW)

Jumlah Penerima Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah
KIS/PBI-JKN dan Penerima
No Wilayah Penerima Penerima Penerima
jaminan Kesehatan Rastra/
KKS KIP/BSM PKH
Daerah Raskin

(1) (2) (3)

RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
RW….
dst….
Total Jumlah (Desa)
 Jumlah
Jumlah Kesertaan
Kesertaan BPJS
BPJS
Kesehatan
Ketenagakerjaan
mandiri

Jumlah
Jumlah Kesertaan
Kesertaan BPJS
BPJS
Kesehatan
Ketenagakerjaan
mandiri