FORMAT PENGKAJIAN DATA WILAYAH PEMBINAAN KESEHATAN MASYARAKAT

AKADEMI KEBIDANAN UMMI KHASANAH

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

I. DATA UMUM
A. GEOGRAFI
1. Peta wilayah binaan:
2. Batas- batas wilayah:
- Utara :
- Selatan :
- Timur :
 - Barat :
3. Luas wilayah : Ha
4. Pembagian administrasi daerah:
Jumlah RW :
Jumlah RT :
5. Pembagian Geografis
a. Tanah pekarangan : Ha ( %)
b. Tanah persawahan : Ha ( %)
c. Tanah perumahan : Ha ( %)
d. Tanah tegalan : Ha ( %)
e. Tanah lain-lain : Ha ( %)
Keadaan tanah :
 6. Iklim :
7. Curah hujan :

B. DEMOGRAFI
1. Jumlah penduduk : jiwa
Laki-laki : jiwa ( %)
Perempuan : jiwa ( %)
2. Jumlah KK : KK
Laki-laki : KK ( %)
Perempuan : KK ( %)
3. Sex ratio (laki-laki: perempuan) :
4. Kepadatan penduduk : jiwa/ km2 (jumlah jiwa/ jumlah wilayah)
 5. Dependency ratio : % (jml penduduk usia 0-14 th + 65 th keatas) x100%
Jml penduduk usia 15-65 th
6. Komposisi penduduk menurut golongan umur dan jenis kelamin:
Umur (tahun) Laki-laki % Perempuan % Jumlah %
0–4
5–9
10 – 14
15 – 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
 > 65
60 – 64
55 – 59
50 – 54
45 – 49
40 – 44
35 – 39
30 – 34
40 – 44
25 – 29
45 – 49
20 – 24
50 – 54
15 – 19
55 – 59
10 – 14
60 – 64 5–9
>65 0–4
JUMLAH PEREMPUAN LAKI-LAKI
7. Piramida penduduk
60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60
Umur
(tahun)
C. DATA SOSIAL EKONOMI

1. DATA EKONOMI
Jumlah rata- rata pengahasilan keluarga/ bulan:

Jumlah Penghasilan Jumlah KK Prosentase

 Kurang dari Rp.300.000,00
Rp. 300.000,00 – Rp.500.000,00
Lebih dari Rp. 500.000,00

a. Mata Pencaharian Kepala Keluarga

Mata Pencaharian Jumlah Prosentase

1. Pegawai Negeri
2. Pegawai swasta
3. ABRI
4. Pensiunan
5. Pengrajin
 6. Petani
7. Pedagang
8. Buruh
9. Pengusaha
10. Lain- lain
JUMLAH
b. Fasilitas Perekonomian Penduduk (industri dan perdagangan)
1) Jumlah pasar :
2) Jumlah toko/warung :
3) Jumlah koperasi :
4) Jumlah Bank :
5) Jumlah perusahaan makanan :
 6) Jumlah industri kerajianan :
7) Lain- lain :
c. Sarana transportasi penduduk :
d. Sarana informasi dan komunikasi :
1) Media cetak :
2) Media elektronika :
3) Telepon /wartel :

2. DATA PENDIDIKAN
a. Fasilitas pendidikan yang ada :
1) TK :
2) SD :
 3) SLTP :
4) SLTA :
5) Perguruan Tinggi/Akademi :
6) Pondok Pesantren :
b. Pendidikan Kepala Keluarga :

Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase

Tidak sekolah/tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Perguruan Tinggi/Akad
 Tamat Pasca Sarjana
JUMLAH

c. Tingkat Pendidikan Penduduk :

Tingkat Pendidikan Jumlah Prosentase

Tidak sekolah/tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Perguruan Tinggi/Akad
Tamat Pasca Sarjana
 JUMLAH

3. DATA SOSIAL BUDAYA

a. Sarana Peribadatan :
1) Jumlah Masjid :
2) Jumalah Mushola :
3) Jumlah gereja :
4) Jumlah Pura :
5) Jumlah Wihara :
b. Pemeluk Agama/ Keprcayaan:

Agama/ Kepercayaan Jumlah Prosentase

 Islam
Katolik
Kristen
Hindu
Budha
Konghuchu
Alliran Kepercayaan
JUMLAH
c. Suku/ Bangsa :
d. Bahasa :
e. Nilai, keyakian, kepercayaan dan adat istiadat penududuk:
f. Sarana Olah raga
 1) Lapangan sepak bola :
2) Lapangan volley :
3) Lapangan bulu tangkis :
4) Lapangan tenis :
5) Lain- lain (sebutkan) :
g. Sarana kesenian / hiburan :
1) Gedung kesenian :
2) Gedung bioskop :
3) Gedung serbaguna :
4) Lain- lain :
h. Jenis kesenian daerah :
i. Tempat pertemuan/ rapat warga:
4. ORGANISASI SOSIAL DAN TOKOH MASYARAKAT
a. Organisasi Sosial/ Masyarakat :
1) PKK :
2) Karang taruna :
3) Dasa wisma :
4) Klompencapir :
5) LKMD :
6) Pramuka :
7) PMR :
8) Kel. Belajar :
9) Kel. Pedagang :
 10)Lain- lain :
b. Tokoh Masyarakat
1) Kepala Dusun (penanggung jawab):
2) Ketua RW :
3) Ketua RT :
4) Ketua Dasa Wisma :
5) Ketua Karang Taruna :
6) Ketua Kel. Pengajian :
7) Ketua kelompok belajar :
8) Lain- lain (sebutkan) :
c. Peran serta masyarakat :
II. DATA KESEHATAN MASYARAKAT
A. VITAL STATISTIK
1. Angka Kelahiran Umum (CBR)
2. Angka Kematian Umum (CDR)
3. Angka Kematian Bayi (IMR)
4. Angka Kematian Balita
5. Angka Kematian Ibu Bersalin (MMR) : kelahiran hidup : (jml ibu mati masa persalinan) x 1000
: penduduk : (jml bayi lahir slm 1 th) x 1000
Jml penduduk pertengahan th
: penduduk : (jml pddk mati slm 1 th) x 1000
Jml penduduk pertengahan th
: kelahiran hidup : (jml bayi mati waktu tertentu) x 1000
Jml bayi lahir hidup
: kelahiran hidup : (jml balita mati waktu tertentu) x 1000
Jml balita lahir hidup
Jml bayi lahir hidup
6. Angka Kesakitan Penyakit tertentu: (jml penderita penyakit tertentu dalam wkt tertentu) x 100%
Jml penduduk dalam waktu yang sama

Jumlah Prosentase
a. DM :
b. ASMA :
c. Jantung :
d. Stroke :
e. Reumatik :
f. Bronkhitis :
g. Gastrointritis :
h. Anemia :
 i. Hipertensi :
j. PKTB :
k. Katarak :
l. Asam urat :
m. Varisella :
n. Campak :
o. Apendiksitis :
p. Komplikasi :
q. Gondok :

B. STATUS GIZI MASYARAKAT

1. BALITA
a. Jumlah BBLR : …….., (…..%)
b. Status Gizi Balita : …….., (…..%)
c. Gizi baik : …….., (…..%)
d. Gizi Kurang (BGT) : …….., (…..%)
e. Gizi Buruk (BGM) : …….., (…..%)
f. Jumlah Balita Defisiensi Vit.A : …….., (…..%)
g. Balita pendek : ........., (…..%)
h. Obesitas : ........., (…..%)
2. IBU HAMIL
a. Jumlah Bumil : …….., (…..%)
b. Jumlah Bumil yang anemia : …….., (…..%)
C. CAKUPAN PELAYANAN POSYANDU
1. K/S : %
(jumlah balita yang telah didaftar dan diberi KMS x 100 %)
Jumlah seluruh balita
2. D/S : %
(jumlah balita yang hadir x 100 %)
Jumlah seluruh balita
3. N/D : %
(jumlah balita yang naik timbangannya x 100 %)
Jumlah seluruh balita
4. S-36 : %
 (semua anak balita yang sudah mencapai 36 bulan/ 3 tahun x 100 %)
Jumlah seluruh anak balita
5. L (anak yang sudah lulus) : %
(jumlah anak yang sdh berumur 36 bln dngn BB min 11,5 Kg x 100 %)
Jumlah seluruh anak balita

D. CAKUPAN KIA
SASARAN :
a. Bayi = 1,69 % x jumlah penduduk
b. Bumil = 1,1 x jumlah bayi
c. Bulin = 1,05 x jumlah bayi
1. K1 : %
 2. K4 : %
3. Persalinan oleh nakes : %
4. Deteksi risti bumil oleh masyarakat : %
5. Deteksi risti bumil oleh nakes : %
6. Kunjungan neonatal/ bufas : %
E. CAKUPAN IMUNISASI
1. BCG : %
2. DPT 1, 2, 3 : %
3. POLIO 1,2,3 : %
4. HB 1,2,3 : %
5. CAMPAK : %
6. HiB : %
 7. MMR : %
8. DT : %
9. Pentabio Boster : %
10.TT CATEN : %
11.TT BUMIL : %
12.DROP OUT : %

F. AKSEPTOR KB
1. Jumlah PUS :
2. Jumlah Akseptor :

Jenis Jumlah Prosentase

 OP (Oral Pil)
Co (Condom)
Suntik
IUD
MOW
MOP
Susuk
Lain- lain
JUMLAH

G. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Jumlah RS/ tempat tidur : /
2. Jumlah Puskesmas/ Pustu : /
3. Jumlah Pos Kesehatan/ Dana sehat : /
4. Jumlah Posyanndu/ POD : /
5. Jumlah Polindes/ RB : /
6. Jumlah Dokter Praktek Swasta :
7. Jumlah Bidan Praktek Swasta :
8. Jumlah Pengobatan tradisional :
9. Jumlah Apotek :
10.Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat :
a. Baik : ……, ….%
b. Sedang : ……, ….%
c. Kurang : ……, ….%
H. PETUGAS KESEHATAN/ KADER KESEHATAN
1. Jumlah dokter umum/ spesialis/ dokter gigi : …../ …../ …..
2. Jumlah perawat/ bidan/ sanitarian : …../…../…….
3. Jumlah PLKB desa :
4. Jumlah dukun terlatih :
5. Jumlah kader :
a. Kader gizi :
b. Kader Kesehatan Desa (KKD) :
c. Kader Kesehatan Lingkungan :
d. Lain- lain :
6. Guru UKS :
 7. Dokter kecil :
8. Lain- lain :

I. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN (triwulan terakhir)

1. Posyandu :
2. Pertemuan kader :
3. Pelatihan kader :
4. Penyuluhan kesehatan :
5. Penyuluhan KB :
6. Lain- lain :

J. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

No NAMA KK INDIKATOR STRATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 I II III PHBS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 JUMLAH

STRATA I : 1-5 indikator terpenuhi

STRATA II : 6-10 indikator terpenuhi

STRATA III : 11-15 indikator terpenuhi

PHBS : Jika indicator 1 sampai dengan indicator 10 terpenuhi