Bagian Keperawatan Komunitas

Program Studi Profesi Ners

ITKES Wiyata Husada Samarinda

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Inti Komunitas
A. Riwayat komunitas :
1. Sejarah wilayah :
2. Kelurahan / Desa :
3. Rw / Rt :
4. Luas wilayah :
5. Batas wilayah : Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah Barat :
6. Pemanfaatan wilayah :
a. Perumahan :
b. Sawah :
c. Tambak :
d. Perkebunan :
e. Lapangan :
f. Hutan :
g. Lain-lain :
7. Peta wilayah : (dilampirkan)

B. Demografi :
1. Jumlah penduduk : jiwa, KK
2. Karakteristik penduduk :
a. Penduduk menetap :
b. Penduduk tidak menetap :

Dok-Kom. Ed.2, Team‘20

 3. Karakteristik usia dan jenis kelamin :
Usia (tahun) L P Total (%)
Bayi
Balita
5-19
20-29
30-34
35-54
55-64
65 tahun keatas
Total

4. Piramida penduduk :

C. Suku :

D. Nilai dan keyakinan :

Agama / Kepercayaan Jumlah Total (%)
Islam
Kristen
Protestan
Kristen Katholik
Hindu
Budha
Kepercayaan lain
Total

E. Pekerjaan :
Jenis Pekerjaan Jumlah Total (%)
Negeri
Swasta
Total

F. Tingkat pendidikan :
Tingkat Pendidikan Jumlah Total (%)
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
D1 / D2 / D3
S1 / S2 / S3
Total
II. Lingkungan Fisik
A. Keadaan lingkungan (Windshield survey) :
B. Iklim / Cuaca :
C. Tipe dan kondisi perumahan :
D. Lahan terbuka :
E. Jumlah dan jenis industri :
F. Tempat ibadah :
G. Air bersih :
Sumber air bersih Jumlah Total (%)
Sumur
PAM
Sumur dan PAM
Total

H. Pengelolaan air minum :

Pengelolaan air minum Jumlah Total (%)
Dimasak
Mentah
Air mineral / Aqua
Total

I. Tempat penampungan air bersih :

Tempat penampungan Jumlah Total (%)
air bersih
Tertutup
Terbuka
Total

J. Tempat pembuangan air besar :

Tempat pembuangan Jumlah Total (%)
air besar
Leher angsa
Jamban duduk
Sungai
Total
 K. Pengelolaan limbah :
1. Kebiasaan membuang sampah :
Kebiasaan membuang Jumlah Total (%)
sampah
Dibakar
Ditimbun
Diambil petugas
Dibuang ke sungai
Lain-lain
Total

2. SPAL :
SPAL Jumlah Total (%)
Ada
Tidak ada
Total

III. Pelayanan Sosial dan Kesehatan

A. Pelayanan sosial :
1. Jenis pelayanan sosial :
a. Panti asuhan : buah
b. Panti jompo : buah
2. Tempat pelayanan sosial :

B. Pelayanan kesehatan :
1. Unit pelayanan kesehatan :
a. Rumah sakit : buah
b. Puskesmas : buah
c. Dokter paktik : buah
d. Bidan praktik : buah
e. Praktik keperawatan : buah
2. Jumlah tenaga kesehatan :
a. Dokter : orang
b. Perawat : orang
c. Bidan : orang
d. Tenaga kesehatan lain : orang
 3. Home care : (ada / tidak ada), dilakukan oleh :
4. Pelayanan kesehatan jiwa komunitas : (ada / tidak ada), dilakukan oleh :
5. Dana kesehatan : (ada / tidak ada), dalam bentuk :
6. Kader kesehatan :
a. Jumlah kader kesehatan : orang
b. Jumalh kader yang telah dilatih aktif : orang
c. Materi yang penah diberikan pada pelatihan kader :
d. Bentuk kegiatan yang dilakukan kader :

IV. Ekonomi
A. Karakteristik keuangan :
1. Pendapatan rata-rata penghuni rumah :
2. Pendapatan per kapita penduduk :
3. UMR (Upah Minimum Regional) :
B. Karakteristik tenaga kerja :
1. Status tenaga kerja :
Status Tenaga % % Tidak % Tidak
Kerja Bekerja Bekerja Berpatisipasi dalam
Pekerjaan / Pensiun
Populasi
Umum (Usia di
atas 18 tahun)
Populasi
Khusus
- Wanita
- Anak-anak
di bawah
usia 6 tahun
yang bekerja
Total
 2. Kategori pekerjaan dan jumlah (%) orang yang bekerja :
Kategori Pekerjaan Jumlah Total (%)
Petani
Pegawai negeri
Karyawan swasta
Wiraswasta
Buruh
Lain-lain :
................................
Total

3. Aktivitas bersama dan keanggotaan :

V. Keamanan dan Transportasi

A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan (Siskamling) :
2. Polisi :
3. Pemadam kebakaran :
4. Sanitasi :
5. Kualitas udara :
B. Transportasi
1. Pribadi
a. Jenis transportasi :
1) Jalan kaki : %
2) Sepeda motor : %
3) Mobil : %
4) Lain-lain : %
b. Jumlah individu dengan keterbatasan transportasi : %
2. Masyarakat
a. Pelayanan bus kota (rute, jadwal) :
b. Jalan (jumlah dan kondisi) :
c. Pelayanan transportasi udara : (ada / tidak ada)
d. Pelayanan kereta api : (ada / tidak ada)
VI. Pemerintahan dan Politik
A. Bentuk pemerintahan dari tingkat atas sampai bawah :
B. Struktur pemerintahan : (swadaya / swakarsa / swasembada)
C. Agenda pertemuan masyarakat :
1. PKK : kelompok
2. Kontak tani : kelompok
3. LKMD / BPD : kelompok
4. Karang taruna : kelompok
5. Kelompencapir : kelompok
D. Pembuat kebijakan di masyarakat :
E. Tingkat partisipasi aktif masyarakat dalam pemerintahan :
F. Aktivitas politik :

VII.Komunikasi
A. Formal
1. Surat kabar (jumlah, sirkulasi, frekuensi dan cakupan berita) :
2. Radio dan televisi (jumlah stasiun TV, TV pendidikan dan komersial) :
3. Pelayanan pos :
4. Pelayanan telepon (jumlah pemakai yang menggunakan pelayanan) :
B. Informal
1. Papan pengumuman, poster, masjid, dll. :
2. Surat, gosip :

VIII. Pendidikan
A. Jenis pendidikan :
1. Formal : buah, yaitu :
2. Informal : buah, yaitu :
B. Tipe sekolah :
1. SD :
2. SMP :
3. SMA :
C. Bahasa pengantar :
 D. UKS :
1. Program UKS :
2. Jumlah petugas UKS (dokter, perawat) :
3. Data penyakit 3 bulan terakhir :

IX. Rekreasi
A. Tempat-tempat rekreasi (jumlah) :
B. Kekhususan tempat rekreasi (anak, dewasa, dll) :
C. Jenis rekreasi yang sering dilakukan oleh masyarakat :
D. Prosentase penduduk yang melakukan rekreasi :