FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Data Umum
I. Inti komunitas
1. Sejarah / riwayat
Penduduk yang paling lama tinggal di daerah ini :
Asal usul/ sejarah daerah ini :
Perkembangan daerah dari sejak dulu hingga sekarang :

2. Demografi – Penduduk
Suku bangsa yang ada dan mendominasi :
Populasi di daerah ini : Heterogen / Homogen *

3. Etnisitas :
4. Nilai dan keyakinan :
No Tempat ibadah yang ada Jumlah
1. Mesjid

2. Gereja

3. Pura

4. Vihara

Angka statistic penting

 Angka kematian :
 Angka kelahiran :

II. Subsistem
1. Lingkungan :
A. Geografis :
1) Topografi :
2) Lokasi :
3) Perbatasan :
 Utara :
 Selatan:
 Barat :
 Timur :

B. Iklim :
( ) penghujan ( ) kemarau

C. Sanitasi :
1) Sumber persidaan air :
( ) mata air ( ) air sungai
2) Pembuangan kotoran :
3) sampah dan pembuangan sampah :

D. Perlindungan
1) Adakah pemadam kebakaran terdekat?
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada :
( ) dimana………………
( ) jaraknya berapa……….
2) Adakah Kantor polisi terdekat?
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada :
( ) dimana………………
 ( ) jaraknya berapa……….

E. Adakah polusi ?
( ) ada ( )tidak
Jika ada :
( ) Udara :
( ) Air :
( ) Tanah :

F. Adakah Daerah Penghijauan?

( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada :
Berupa …………………..

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

1) Adakah Kejadian kondisi :
( ) akut ( ) kronik
2) Cara penyembuhan kesehatan
( ) tradisional ( )medis
3) Adakah sarana pelayanan kesehatan :
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada :
( ) puskesmas ( ) rumah sakit ( ) poliklinik
( ) dll………….

3. Ekonomi
1) Jenis komunitas
( ) berkembang ( ) miskin
2) Lapangan kerja yang ada
( ) industry ( ) pertanian ( ) pertokoan
( ) dll…………………………………….

4. Transportasi dan Keamanan

1) Bagaimana warga masyarakat melakukan perjalanan :
( ) jalan kaki ( ) menggunakan kendaraan
Bila menggunakan kendaraan , jenis kendaraan yang digunakan
( ) sepeda ( ) motor ( ) mobil ( ) becak
( ) dll……..
Kepemilikan
( ) pribadi ( ) umum
2) Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi :
( ) pencopetan ( ) perampokan ( ) penganiayaan
( ) dll………….

5. Politik dan Pemerintah

1) Bagaimana pemerintahan di daerah tersebut dibentuk
( ) dengan pemilihan ( ) calon tunggal
2) Cara pengambilan keputusan
( ) musyawarah ( ) pengambilan keputusan oleh satu pihak
( ) dll……….

6. Komunikasi
1) Adakah tempat khusus untuk berkumpul
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada dimana…………
2) Media komunikasi apa yang digunakan
( ) pengeras suara ( ) kentongan ( ) radio
( ) dll…………
 7. Pendidikan
1) Sarana pendidikan apa saja yang ada di daerah tersebut :
( ) formal : SD, SMP, SMA, UNIVERSITAS
( ) informal : berupa………….
2) Bagaimana kondisinya
( ) baik ( ) kurang baik ( ) cukup baik ( ) tidak baik
3) Apakah terdapat perpustakaan
( ) ada ( ) tidak
4) Apakah ada badan yang mengelola pendidikan di daerah tersebut
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada:
( ) apa namanya ………..
Bagaimana fungsinya : ( ) baik ( ) kurang baik ( ) cukup baik
( ) tidak baik
5) Bagaimana reputasi sekolah yang ada
( ) baik ( ) kurang baik ( ) cukup baik ( ) tidak baik
6) Bagaimana angka putus sekolah
( ) tinggi ( ) sedang ( ) rendah
Berapa presentasinya……………….
7) Apakah tersedia aktivitas ekskul
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada, jenis ekskul yang ada :
( ) olahraga ( ) kesenian ( ) dll……..
8) Apakah dimanfaatkan oleh peserta didik
( ) dimanfaatkan ( ) tidak dimanfaatkan
9) Adakah pelayanan kesehatan sekolah
( ) ada ( ) tidak ada
Jika ada berupa :………….

8. Rekreasi
adakah fasilitas rekreasi :
( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada , jenis fasilitas rekreasi……
( ) taman bermain ( ) wisata alam ( ) dll
Siapa pengunjungnya:
( ) anak-anak ( ) remaja ( ) orang tua Persepsi

9. Warga Masyarakat
a. Apa yang menjadi permasalahan di masyarakat
b. Apa yang menjadi kekuatan di masyarakat

III. Peta Daerah

DATA KHUSUS

I. DATA DEMOGRAFI
1. Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

2. Daftar anggota keluarga

No Nama Umur Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan fisik Ket.
 L P keluarga Sehat Sakit

A. DATA SOSEK
1. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp. 500.000
( ) Rp 500.000 – 1.000.000
( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000
( ) Lebih dari Rp. 2.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya, ( ) Tidak
II. DATA LINGKUNGAN FISIK
1. Perumahan
a. Kepemilikan:
( ) sewa ( ) numpang ( ) milik sendiri
b. Jenis :
( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) tidak permanen
c. Lantai :
( ) tanah ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Ventilasi :
( ) baik ( ) kurang.
e. Penerangan:
( ) baik ( )Cukup ( ) kurang
f. Luas kamar tidur :
( ) memenuhi syarat ( ) tidak memenuhi sarat.
g. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan :
( ) lalat ( ) nyamuk ( ) kecoa
( ) anjing ( ) burung ( ) lain-lain

2. Halaman Rumah
a. Halaman di sekitar rumah :
( ) ada ( ) tidak
b. Jenis pemenfaatan pekarangan rumah
( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang ternak
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) lain-lain

3. Pembuangan Kotoran
a. Dimana keluarga buang air besar:
( ) sungai ( ) selokan ( ) sembarang tempat
( )WC ( ) lain-lain sebutkan.
b. Kepemilikan jamban :
( ) ada ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban:
( )septik tank ( ) lainnya
d. Jarak jamban dengan sumber air:
( ) kurang dari 10 m ( ) lebih dar 10 m
e. Kondisi jamban:
( ) terawat ( ) tidak terawat

4. Sumber air
a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak:
 ( ) PDAM ( ) sumur pompa ( ) sumur gali
( ) mata air ( ) sungai ( ) air mineral
b. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) PDAM ( ) sumur pompa ( ) sumur gali
( ) mata air ( ) sungai
c. Pengolahan air minum:
( ) dimasak ( ) tidak dimasak

5. Tempat penampungan air

a. Jenis tempat penampungan air:
( ) bak ( ) gentong ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan
b. Kondisi :
( ) tertutup ( ) terbuka.
c. Pengurasan :
( ) ya ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu:
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) lebih 3 kali.
e. Gentong/bak mandi :
( ) berlumut ( ) tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) tidak ada jentik nyamuk.
f. Kondisi airnya :
( ) berbau ( ) berwarna
( ) berasa ( ) tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna.
6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah :
( ) ditimbun ( ) dibakar
( ) tempat sampah umum ( ) sungai ( ) sembarang tempat.
b. Tempat pembuangan sampah sementara :
( ) ada ( ) tidak/sembarangan
c. Bila ada :
( ) tertutup ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah:
( ) kurang dari 5 meter ( ) lebih dari 5 meter
e. Pembuangan air limbah :
( ) got ( ) sungai
( ) sembarang tempat ( ) penampungan/resapan
f. Kondisi saluran limbah:
( ) lancar ( ) tergenang.

7. Hewan ternak
a. kepemilikan hewan ternak :
( ) ada ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak:
( ) dalam rumah ( )diluar rumah
c. Kondisi:
( ) terawat ( ) tidak terawat.

III. DATA STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. Tempat berobat keluarga:
( ) Rumah sakit ( ) puskesmas ( ) balai pengobatan
( ) posyandu ( ) dokter praktek ( ) perawat
( ) bidan
b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga:
( ) RS ( ) Puskesmas,
( ) praktek swasta ( ) lain-lain, sebutkan .........................
c. Kebiasaan sebelum berobat:
 ( )beli obat bebas ( )Minum jamu ( ) tidak ada
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga:
( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana sehat
( ) umum/sendiri ( ) gratis/JPS
e. Apakah keluarga merasakan perlu mendapatkan pengarahan penyuluhan informasi
kesehatan :
( ) tidak ( ) ya, secara individu ( ) ya, secara berkelompok
f. Apakah keluarga pernah dikunjungi petugas kesehatan :
( ) ya ( ) tidak
g. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu untuk memberikan penyuluhan tersebut :
( ) pagi ( ) siang
( ) sore ( ) malam
h. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ibu untuk mendapatkan
penyuluhan/informasi kesehatan :
( ) dirumah ( ) dipengajian ( ) diarahkan,
( ) diarisan ( ) lain-lain..................

2. Masalah kesakitan
a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir):
( ) ya ( ) tidak, bila ya berapa orang...............
b. Bila ya sebutkan:
( ) diare ( ) ISPA ( ) Demam berdarah
( ) Asma ( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air ( ) campak ( ) Hypertensi
( ) Asam urat ( ) Kencing manis ( ) Lainlain,sebutkan….

3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir:
( ) ya ( ) tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh :
( ) sakit ( ) kecelakaan ( ) lain-lain,....

4. KIA / KB
a. PUS
1) Apakah ada PUS:
( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB :
( ) ya ( ) tidak.
3) Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai:
( ) IUD ( ) suntik ( ) pil
( ) susuk ( ) kondom ( ) tubectomy
( ) vasektomy
4) Bila tidak alasannya:
( ) dilarang suami ( ) agama
( ) tidak tahu ( ) lain-lain sebutkan......
5) Apakah ada PUS yang DO KB :
( ) ya ( ) tidak
6) Bila ya alasanya :
( ) dilarang suami ( ) agama ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit ( ) ingin punya anak
( ) lain-lain sebutkan......

b. Bumil
1) Apakah ada Bumil :
( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya, umur kehamilan trimester :
( )I ( ) II ( ) III
 3) Bila ya kehamilan yang ke :
( )1 ( )2 ( )3 ( ) lebih dari 3
4) Berapa usia bumil:
( ) < 20 th ( ) 20 – 35th ( ) > 35 th.
5) Apakah mendapatkan TT:
( ) ya ( ) tidak
6) Bila ya:
( ) lengkap ( ) belum lengkap
7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya:
( ) ya ( ) tidak.
8) Bila ya:
Trimester I .......kali,
Trimester II .....kali
Trimester III .....kali
9) Bila ya, dimana :
( ) ke Rumah sakit ( ) ke puskesmas ( ) ke dokter praktek
( ) keperawat/bidan praktek ( ) kedukun ( ) lain-lain, sebutkan....
10) Bila tidak alasannya:
( ) dilarang suami ( ) agama ( ) tidak tahu ,
( ) biaya ( ) lain-lain sebutkan......
11) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil :
( ) kaki bengkak ( ) mual dan muntah lebih 3 bulan,
( ) kurang darah ( ) tekanan darah tinggi,
( ) tekanan darah rendah ( ) tidak ada keluhan
( ) lain-lain sebutka

c. Persalinan
1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir:
( ) ada ( ) tidak
2. Pertolongan persalinan oleh :
( ) nakes ( ) dukun terlatih ( ) dukun tidak terlatih
3. Bila kedukun alasanya :
( )tidak tahu ( ) biaya ( ) budaya
( )lain-lain sebutkan
4. Tempat pertolongan persalinan:
( ) Rumah sakit ( ) puskesmas ( ) polindes
( ) dirumah ( ) bidan/dokter praktek
5. Kondisi bayi :
( ) lahir hidup ( ) lahir mati ( ) lahir cacat
6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir:
( ) ya ( )tidak.

7. Bila ya apa penyebabnya :

( ) tetanus ( ) diare
( ) ISPA ( ) lain-lain, sebutkan

d. Buteki
1. Apakah ada buteki :
( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :
( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya , lama menyusui :
( ) kurang dari 1 bulan ( ) l -6 bulan,
( ) 6 – 12 bulan ( ) lebih 12 bulan.
4. Bila tidak alasanya :
( ) dilarang suami ( ) tidak tahu
( ) penyakit ( ) kecantikan
( ) pekerjaan ( ) lain-lain sebutkan....
 e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun:
( ) ya ( ) tidak
2. Imunisasi yang diberikan :
( ) lengkap ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun :
( ) ya ( ) tidak
4. Bila ya Imunisasi yang diberikan :
( ) lengkap ( ) belum lengkap ( ) tidak lengkap
5. Bila tidak di imunisasi, alasannya :
( ) tidak tahu ( ) tidak ada manfaatnya
( ) lain-lain sebutkan......
6. Apakah anak memiliki KMS :
( ) ya ( ) tidak
7. Apakah dapat membaca hasil KMS:
( ) ya ( ) tidak
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:
( ) ya ( ) tidak
9. Bila ya, apakah BB anak :
( ) naik ( ) tetap ( ) turun.
10. Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu ( ) tidak punya waktu
( ) merasa tidak ada manfaatnya ( ) lain-lain sebutkan.....
11. Status gizi balita :
( ) berada digaris hijau ( ) diatas hijau kuning,
( ) dibawah titik-titik ( ) dibawah garis merah
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan:
( ) ya ( ) tidak
13. Apakah anak mendapatkan vit A:
( ) ya ( ) tidak

f. Remaja
1. Apakah ada anak usia remaja:
( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah :
( ) keagamaan ( ) karang taruna,
( ) olah raga ( ) lain-lain sebutkan __________
3. Penggunaan waktu luang :
( ) begadang ( ) rekreasi ( ) kursus ketrampilan,
( ) Nonton TV ( ) olah raga ( ) lain-lain
4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan :
( ) merokok ( ) minum alkohol
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba ( ) tidak ada

g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut:
( ) ya ( ) tidak.
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit :
( ) ya ( ) tidak
Bila ya sebutkan:
( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing manis
( ) Reumatik ( ) Katarak ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
3. Upaya yang dilakukan :
( ) periksa ke sarana kesehatan ( ) obati sendiri
( ) non medis ( ) lain-lain sebutkan _____________
4. Penggunaan waktu senggang:
( ) Berkebun ( ) rekreasi ( ) olah raga
 ( ) lain-lain sebutkan______________
5. Adakah ada kelompok usila:
( ) ya ( ) tidak
6. Bila ya adakah kegiatan :
( ) ya, sebutkan ____________
7. Apakah sudah ada kader poksila:
( ) ya ( ) tidak

D. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian yang sesuai dengan data – data yang dicari,
kemudian dikelompokkan dan dianalisis seberapa besar stressor yang
mengancam masyarakat dan seberapa berat reaksi yang timbul pada
masyarakat tersebut. Berdasarkan hal tersebut di atas dapat disusun diagnosis
keperawatan komunitas.
ANALISIS DATA KOMUNITAS
No Data Masalah

PRIORITAS MASALAH
No Kriteria Komponen Nilai Bobot

1. Jenis (nature) Status kesehatan 3 1

Sumber daya 2
Terkait kesehatan 1

2. Severitas/ magnitude 75-100% 4 3

50-74% 3
25-49% 2
<25% 1

3. Modifiabilitas Tinggi 3 4
Sedang 2
Rendah 1
Tidak dapat dimodidikasi 0

4. Preventabilitas Tinggi 3 1
Sedang 2
Rendah 1

5. Perhatian sosial Penting 2 1

Tahu tapi tidak penting 1
Tidak konsen 0