ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dosen Pembimbing :
Marisna Eka Yulianita, S.Kep., Ns., M.Kep

Mata Kuliah :

Keperawatan Komunitas II
Disusun Oleh :

Kelompok III :

Ratna Dwi Syardilla (21806058)

Difani Amelia Putri (21806038)
Ririn Aulia Ramadani (21806061)
Defilince (21806037)

Keperawatan B / Semester VI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Ny. A Pekerjaan : PNS

Umur : 52 Th n Pendidikan : SI
Suku : Selayar Alamat/Dusun : Benteng,Selayar
Agama : Islam Desa : Kayu Bauk

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNG
NAMA UMU L/P AN DGN AGAM SUKU PENDIDIK PEKERJAA KE
R KK A AN N T
An. “R” 26 P Anak Islam Selayar S1 Wiraswasta

An. “R” 23 P Anak Islam Selayar SMA Belum

Bekerja
An. “A” 16 L Anak Islam Selayar SMP Belum
Bekerja

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
(  ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 4 Kamar
3. Luas rumah : 10x20 m
4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu
( ) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah (  ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan
( ) Lain- lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
 (  ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok (
) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? (  ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
(  ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (  ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
(  ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain2
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? (  ) Ya ( ) Tidak
Alasan :………..
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( ) >
10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna (  ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : (  ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
 ( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk (  ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(  ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun
dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa (  ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu
kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik (  ) Lain2 : Polusi udara dari
kendaraan
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang
dapat menampung air :
( ) Ditutup (  ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : (  ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung (  ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (  ) Milik sendiri ( ) Milik bersama
( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
 ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak
penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? (  ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( )
Lain2 :

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? (  ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : ……….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank (  ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian (  ) Makanan ( ) Perikanan ( )
Perusahaan RT ( ) Lain2, sebutkan : …..
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ) Ojek
( ) Lain2 :………..
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . (  ) Naik motor
 (  ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :………
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :……….

V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
(  ) TK (  ) SD (  ) SMP (  ) SMU ( )
Lain2………………….
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
(  ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil (  ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : ….

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas /
posyandu
(  ) Lain2 : Internet
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit (  ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan
( ) Posyandu
1. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
(  ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan :.............
 2. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya (  ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
3. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.

I. KOMUNIKASI
a. Sarana Komunikasi yang digunakan :
() Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa

II. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( )
Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal,
kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….

B. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………
I. MASALAH ANAK DAN REMAJA
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
a. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan :….
b. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya
diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
() Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna () Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

I. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
a. KESEHATAN IBU HAMIL
i. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
 ( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
ii. Ini adalah kehamilan yang ke :
iii. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
iv. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
v. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
vi. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
vii. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
viii. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB /
Praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( )4
kali
ix. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan
persalinan
b. KESEHATAN IBU MENYUSUI
Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
i. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
ii. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
 iii. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui
:
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media
Komunikasi
iv. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
c. KELUARGA BERENCANA
i. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor
KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
ii. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

II. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA

KELUARGA
i. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang Tempat berobat
dirasakan
1. Ny. A 52 Thn Tekanan Darah tinggi Dokter Praktek dan
(Hipertensi) dan Nyeri Rumah Sakit
 lutut

III. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
i. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn ( ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih
dari 70 tahun.
ii. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes (  ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
iii. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X (  ) Kalau sakit saja.
iv. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
(  ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun
( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
v. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( )
Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Tn. m Pekerjaan : Wirasuasta

Umur : 62 tahun Pendidikan : SMA
Suku : Baubau Alamat/Dusun : jln.km2
Agama : Kristen.p Desa :-

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKA PEKERJAAN KET
A N
Ny. M 53 P Istri Kristen Buton SMA IRT
Ny. D 30 P Anak Islam Buton SMA IRT
Tn. D 28 L Anak Islam Buton Sarjana Pegawai
Tn. M 26 L Anak Islam Buton SMA SP.PP
Nn. D 20 P Anak Kristen Buton SMA Mahasiswa

II. LINGKUNGAN FISIK

F. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
(  ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 4
3. Luas rumah : 8 x 17 m
4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen (  ) Panggung/Kayu (
) Lain-lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester (  ) papan (
) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh (  ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok
 ( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? (  ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
(  ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (  ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
(  ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat (  ) Nyamuk ( ) Kucing (  ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa (  ) Ayam ( ) Lain2

G. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
(  ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya (  ) Tidak
Alasan : sumber air minumnya dari air galon
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ()
> 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna (  ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
(  ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup (  ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
 ( ) Berlumut (  ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk (  ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu (  ) 3 minggu

H. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(  ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat (  ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan
?
( ) Ya (  ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang
dapat menampung air :
( ) Ditutup (  ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun

I. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : (  ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung (  ) Leher angsa
Kondisi jamban : (  ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (  ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )
Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
 ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak
penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................

J. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Air limbah dibuang dimana ? (  ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( )
Lain2

III. EKONOMI
5. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
(  ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000
6. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? (  ) Ya ( )
Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
7. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
(  ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( )
Lain2
8. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
(  ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan
RT
( ) Lain2, sebutkan :
…………………………………………………………..

IV. TRANSPORTASI
5. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
(  ) Bus (  ) Angkutan pedesaan / pete2 (  ) Becak (  ) Ojek
( ) Lain2 :
6. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
(  ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
 ( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :
7. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . (  ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :
8. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
(  ) Ya ( ) Tidak
Alasan :

V. PENDIDIKAN
4. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
(  ) TK (  ) SD ( ) SMP ( ) SMU
( ) Lain2………………….
5. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
(  ) Ya ( ) Tidak
6. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
(  ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 :

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

4. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Tidak
5. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa (  ) Penyuluhan Puskesmas /
posyandu
( ) Lain2 :
6. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
 (  ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
(  ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan :
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika
dipanggil
(  ) Tidak Pernah.

I. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(  ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa

II. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
C. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( )
Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur /
buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber
gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap,
gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
 D. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

II. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya (  ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
4. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang (  ) Kurang percaya
diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
5. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara
?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua (  ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain,
sebutkan………………………………………………………..
6. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna (  ) Membantu orang tua
 ( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………

III. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB /
Praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( )4
kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru
lahir
 ( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan
persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui:
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media
Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk

( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
akseptor KB lagi alasannya :
 ( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

IV. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG

DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,

No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

1 Tn. A 62 Nyeri lutut Puskesmas

V. MASALAH LANSIA
Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn (  ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari
70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
(  ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X (  ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga (  ) Berkebun
( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat (  ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( )
Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Tn M Pekerjaan : Karyawan

Umur : 65 Pendidikan : SMK
Suku : Bugis Alamat/Dusun : Pondok Asri 3
Agama : Islam Desa :-

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/ DGN KK AGAMA SUKU PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
P
Tn. M 65 L Suami Islam Bugis SMK Karyawan
Ny. K 65 P Istri Islam Jawa D3 IRT
Nn. D 21 P Anak Islam Bugis SMA Mahasiswa

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( √ ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar 2 kamar
3. Luas rumah : 12 x 8
4. Jenis rumah : (√ ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( )
Lain-lain
 5. Jenis lantai :
( ) Tanah (√ ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( )
Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( √ ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( )
Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( √ ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( √ ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : ( √ ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( √ ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( √ ) Lalat ( √ ) Nyamuk ( √ ) Kucing ( √ ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( √ ) Ayam ( ) Lain2
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( √ ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Alasan :…………………………………………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m (√ ) > 10
m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( √ ) berasa ( ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( √ ) PAM ( ) Laut
 6. Tempat penampungan air : ( √ ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( √ ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( √ ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( ) 1minggu ( ) 2 minggu (√) 3 minggu
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( √ ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan

2. Tempat penampungan sampah : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada

Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( √ ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup (√ ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( √ ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( √ ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (√ ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )
Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
 Air limbah dibuang dimana ? (√ ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( )
Lain2 :
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( √ ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pasar ( √ ) Bank ( ) KUD ( √ )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( √ ) Pertanian ( √ ) Makanan ( √ ) Perikanan ( ) Perusahaan
RT
( ) Lain2, sebutkan : …………………………………………………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( √ ) Bus ( √ ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( √ ) Ojek
( )
Lain2 :......................................................................................................................................................
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( √ ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :……………………………………………………………
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . ( √ ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :……………………………………..
 4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
Alasan :…………………………………………………………………………………………………….
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( √ ) TK ( √ ) SD ( √ ) SMP ( √ ) SMU ( )
Lain2………………….
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( √ ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( √ ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 : ………………………………………………….
VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(√) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( √ ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa ( ) Penyuluhan Puskesmas /
posyandu
( ) Lain2 : ………………………………………….
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( √ ) Puskesmas ( √ ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
1. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
(√ ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan,................................................................................................................................................
2. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( √ ) Ya, secara kelompok
3. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil

(√) Tidak Pernah.

I. KOMUNIKASI
 1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(√) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
II. KESEHATAN BAYI DAN BALITA
Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
 ( ) Masak sendiri ( )Lain-lain, sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap, gatal,
kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
B. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………
I. MASALAH ANAK DAN REMAJA
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? (√ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ………………………
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) :
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
 ( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
II. MASALAH MATERNAL DAN KB
Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik
swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( )4
kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan
persalinan
B. KESEHATAN IBU MENYUSUI
Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk
( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Tn. R Pekerjaan : wirausaha

Umur : 60 tahun Pendidikan : SMA
Suku : Makassar Alamat/Dusun : jln.tinumbuh
lr 165 no.37
Agama : islam Desa :-

VII. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGAN
NAMA UMUR L/P DGN KK AGAM SUKU PENDIDIKA PEKERJAAN KET
A N
Ny. R 50 P Istri islam bugis SMA IRT
Ny. R 30 P Anak Islam bugis SMA wirasuasta
Tn. R 28 L Anak Islam bugis SMA Pegawai
Tn. R 24 L Anak Islam Bugis SMA
Nn. R 21 P Anak islam Bugis SMA pedangang
Mahasiswa

VIII. LINGKUNGAN FISIK

K. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
(  ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : 4
3. Luas rumah : 8 x 17 m
4. Jenis rumah : ( ) Permanen ( ) Semi Permanen (  ) Panggung/Kayu (
) Lain-lain
 5. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/Keramik ( ) Plester (  ) papan (
) Lain-lain
6. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh (  ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok
( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? (  ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
(  ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (  ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
11. Kebersihan halaman : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
(  ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat (  ) Nyamuk ( ) Kucing (  ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa (  ) Ayam ( ) Lain2

L. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
(  ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya (  ) Tidak
Alasan : sumber air minumnya dari air galon
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ()
> 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna (  ) berasa ( ) berbau
 5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
(  ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup (  ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut (  ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk (  ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu (  ) 3 minggu

M. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(  ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat (  ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan
?
( ) Ya (  ) Tidak
Bila ya, sumber dari : ( ) Pabrik ( ) Lain2 :
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang
dapat menampung air :
( ) Ditutup (  ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun

N. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : (  ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung (  ) Leher angsa
 Kondisi jamban : (  ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (  ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( )
Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak
penampungan
( ) Sawah ( ) Lain2 : .........................

O. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Air limbah dibuang dimana ? (  ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( )
Lain2

IX. EKONOMI
9. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
(  ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000
10. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? (  ) Ya ( )
Tidak
Jika tidak, alasan : ………………………………………………………………
11. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
(  ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( )
Lain2
12. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
(  ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan
RT
( ) Lain2, sebutkan :
…………………………………………………………..

X. TRANSPORTASI
9. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
 (  ) Bus (  ) Angkutan pedesaan / pete2 (  ) Becak (  ) Ojek
( ) Lain2 :
10. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
(  ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
( ) dapat ditempuh jalan kaki
( ) Lain2, sebutkan :
11. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . (  ) Naik motor
( ) Naik mobil ( ) Lain2, sebutkan :
12. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
(  ) Ya ( ) Tidak
Alasan :

XI. PENDIDIKAN
7. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
(  ) TK (  ) SD ( ) SMP ( ) SMU
( ) Lain2………………….
8. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
(  ) Ya ( ) Tidak
9. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
(  ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain2 :

XII. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

7. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Tidak
8. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah
 ( ) Papan pengumuman RW / desa (  ) Penyuluhan Puskesmas /
posyandu
( ) Lain2 :
9. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
(  ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
7. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
(  ) Baik ( ) Kurang baik
Alasan :
8. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
9. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika
dipanggil
(  ) Tidak Pernah.

III. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(  ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa

IV. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :
E. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja ( ) Ibu sakit ( )
Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur /
buah
( ) Makanan pokok + protei hewani / nabati ( ) Lengkap sumber
gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sreal, susu dll.
( ) Masak sendiri ( )Lain-lain,
sebutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali :
( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu ?
( ) Batuk – batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit seperti kurap,
gatal, kudis
( ) Bisul ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi ( ) Diare
 ( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….

F. IMUNISASI
Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

VI. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ? ( ) Ya (  ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) : Y / T
B. KESEHATAN REMAJA
7. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang (  ) Kurang percaya
diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
8. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara
?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua (  ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
 ( ) lain-lain,
sebutkan………………………………………………………..
9. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna (  ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………

VII. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil
A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, ( ) 25 – 35 tahun, ( ) > 35 Tahun ( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun ( )<3
tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alsannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah iu memeriksa kehamilan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ? ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB /
Praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( )4
kali
 9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru
lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil ( ) ASI ( ) Persiapan
persalinan

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ? ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui:
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Bidan Desa ( ) Media
Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan buteki ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ?
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk

( ) Lain2,……
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
 ( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
akseptor KB lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan :
………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :
( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

VIII. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG

DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,

No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

1 Tn. R 60 tipes Puskesmas

IX. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn (  ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari
70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
(  ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X (  ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga (  ) Berkebun
( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
 ( ) Dana sehat (  ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( )
Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….

III. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

IV. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 55 – 59 thn ( ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari 70
tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X ( ) Kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian/Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Berkebun
 ( ) Memelihara hewan ( ) Nonton TV
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo

( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….