b. Komposisi Keluarga
a. Genogram
b. Type Keluarga
( ) Keluarga inti ( ) Keluarga besar
( ) Janda / duda ( ) Lain-lain:........................................................................
c. Sifat Keluarga
1. Siapa pengambilan Keputusan didalam keluarga
( ) Ayah ( ) Bersama-sama
( ) Ibu
2. Bagaimana kebiasaan tidur/istirahat keluarga sehari-hari
( ) Tidur malam saja ( ) Tidur siang dan malam
( ) Tidur siang saja
3. Apakah mempunyai kebiasaan rekreasi saat memanfaat waktu luang anggota keluarga
( ) Ya , sebutkan berpa kali selama sebulan :..........kali
( ) Tidak
4. Apakah keluarga punya kebiasaan untuk selalu makan bersama keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
5. Status Sosial Ekonomi Keluarga
1) Total pendapatan keluarga per bulan :
( ) Dibawah Rp. 600.000,-
( ) Rp. 600.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
( ) Di atas dari Rp. 2.000.000,-
2) Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari – hari ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak apa yang dilakukan keluarga : ___________________________________
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga ?
( ) Ada ( ) Tidak
Bila ada, siapa : ______________________________________________________
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga ?
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) Lain - lain
6. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
8. Aktivitas Rekreasi
1) Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) Lain – lain sebutkan : _______________________________________________
2. Denah Rumah
3. Pengelolaan Sampah
1) Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga
( ) Dibuang di got/ sungai ( ) Diambil petugas
( ) Ditimbun ( ) Dibakar ( ) Lain-lain :
4. Sumber Air
1) Sumber air yang digunakan oleh keluarga:
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) Membeli ( ) Lain-lain: ........................
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa listrik ( ) Pompa tangan
( ) Sungai ( ) PAM ( ) Air isi ulang
( ) Lain-lain :...........................
5. Jamban Keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
2) Bila ya apa jenis jamban keluarga
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain – lain ____________
3) Beberapa jarak antara sumber air dengan penampungan tinja ?
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
6. Pembuangan Air Limbah
Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya __________________________________________________
( ) Tidak, dimana pembuangannya ______________________________________________
7. Fasilitas Sosial dan Fasilitas Kesehatan
1) Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan di masyarakat setempat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya ______________________________________________________
2) Adakah fasilitas kesehatan di masyarakat
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya............................................................................................................
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa alasannya..........................................................................................................
4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan
umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa .........................................................................................
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya ........................................................................
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas :
3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
4) Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
5) Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
6) Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
7) Genetalia / Anus :
8) Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
1. TD :
2. N:
3. RR :
4. S:
d. Kepala :
1. Rambut :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Telinga :
5. Mulut :
e. Dada / Thorax :
1. I:
2. P:
3. P:
4. A:
f. Perut / Abdomen :
1. I:
2. A:
3. P:
4. P:
g. Genetalia / Anus :
h. Ekstremitas
DAFTAR MASALAH
N DATA PROBLEM
O
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SKORING MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah dapat 1
dicegah
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
Masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani 0
Masalah tidak dirasakan
SKORING MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah dapat 1
dicegah
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
Masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani 0
Masalah tidak dirasakan
SKORING MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
………………………………………………………………………................................................
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1 Sifat Masalah 1
Kurang/tidak sehat 3
Ancaman Kesehatan 2
Krisis atau sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah dapat 1
dicegah
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
Masalah berat, harus 2
segera ditangani
Ada masalah, tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani 0
Masalah tidak dirasakan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN