FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/Tgl lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT...... Desa
B. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidika Pekerjaan Ket
n

C. Genogram

D. Tipe Keluarga:

E. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:
..........................................................................................................................................

b. Penghasilan:
.........................................................................................................................................

c. Upaya lain:
..........................................................................................................................................

d. Harga benda yang dimiliki (perabot,transportasi dll):

..........................................................................................................................................

1
 e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
..........................................................................................................................................

F. Aktivitas Rekreasi keluarga:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
G. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
...................................................................................................................................

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

...................................................................................................................................

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan saat ini
...................................................................................................................................
b) Riwayat penyakit keturunan
...................................................................................................................................
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
...................................................................................................................................
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
...................................................................................................................................
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
...................................................................................................................................
H. Struktur keluarga
a. Pola/cara Komunikasi keluarga:
..........................................................................................................................................
b. Struktur kekuatan keluarga:
..........................................................................................................................................
c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):
..........................................................................................................................................
d. Nilai dan norma keluarga:
..........................................................................................................................................
I. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif:
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
c. Fungsi perawatan kesehatan
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........
c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........
d) Keterangan lainnya
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat
J. Stres dan kopping keluarga
a. Stressor jangka pendek:

2
 ..........................................................................................................................................
b. Stressor jangka panjang:
..........................................................................................................................................
c. Respon keluarga terhadap stressor:
..........................................................................................................................................
d. Strategi kopping:
..........................................................................................................................................
e. Strategi adaptasi disfungsional
..........................................................................................................................................

K. Keadaan gizi keluarga

Pemenuhan gizi: ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Upaya lain: ..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
L. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:
..........................................................................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
..........................................................................................................................................

2. DATA LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Tipe perumahan
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) tidak permanen
2. Status kepemilikan rumah
( ) Milik sendiri ( ) numpang ( ) Sewa
3. Jenis lantai
( ) tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen
4. Sistem ventilasi jendela
( ) Ada ( ) tidak ada
5. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari
( ) terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap
6. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu ( ) dekat ( ) Terpisah
7. Halaman disekitar rumah
( ) ada ( ) tidak ada
8. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) kebun ( ) kolam ( ) kandang ( ) tdk dimanfaatkan

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air untuk memasak dan minum
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air mineral
2. Sistem pengolahan Air Minum
( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
3. Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Air sungai
4. Jarak sumber Air dan Saptik Tank
( ) Kurang dari 10 meter ( ) Lebih dari 10 meter
5. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) lain-lain,......................
6. Kondisi tempat penampungan air
( ) Tertutup ( ) Terbuka

3
 7. Kondisi Air
( ) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tdk berasa, tidak berwarna

C. Sistem Pembuangan Sampah

1. Pembuangan Sampah
( ) Tempat Pembuangan Umum ( ) Disungai ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Disembarang tempat
2. Tempat Penampungan sampah sementara
( ) Ada ( ) Tidak ada
3. Kondisi tempat Penampungan Air
( ) Terbuka ( ) Tertutup
4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
( ) Kurang dari 5 meter ( ) lebih dari 5 meter

D. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC ( ) Sungai ( ) Sembarang tempat
2. Jenis Jembang yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Plengsengan ( ) Leher Angsa
3. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang Tempat

E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3A1
( ) ada ( ) Tidak ada
2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah
3. Sistem Pembuangan air limbah
( ) Terawat ( ) Tidak Terawat

3. KONDISI UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan Paling Dekat
( ) Puskesmas ( ) Praktek Swasta ( ) Pustu ( ) Lainnya,...................
2. Tempat Berobat Keluarga
( ) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah sakit ( ) Dokter Praktek Swasta ( ) Lainnya..........
3. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli Obat Bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
4. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes ( ) Jamkesmas ( ) Jamkesda ( ) Umum
5. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Asam Urat
( ) Hipertensi ( ) lainnya...................... ( ) Tidak ada

B. Ibu hamil dan menyusui

1. Jumlah Pasangan Usia Subur, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B4
( ) Ya ( ) Tidak
2. Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jenis Kontrasepsi Yang Dipakai

4
 ( ) IUD ( ) Suntik ( )Pil ( ) Susuk ( ) Tubektomi ( ) Kalender
4. Apakah Ibu Hamil, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B12
( ) Ya ( ) Tidak
5. Usia Kehamilan
( ) Trimester I ( ) Trimester II ( ) Trimester III
6. Frekuensi Kehamilan
( )1 ( )2 ( )3
7. Usia Ibu Hamil
( ) 20-35 Thn ( ) Lebih dari 35 Thn
8. Tempat Pemeriksaan Kehamilan
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat/Bidan ( ) Dokter praktek
9. Frekuensi Periksa Kehamilan
( ) 2 kali ( ) 4 kali
10. Imunisasi TT
( ) Lengkap ( ) Belum Lengkap ( ) Tidak Lengkap
11. Penyakit Yang diderita ibu hamil
( ) Hipotensi ( ) Anemia ( ) Bengkak ( ) mual/muntah ( ) Varises ( ) tdk ada
12. Jumlah Ibu menyusui, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3C1
( ) Ya ( ) Tidak
13. Lama Ibu Menyusui
( ) Kurang Dari 1 bln ( ) 1- 6 bln ( ) 7-12 bln ( ) Lebih dari 12 bln

C. BALITA
1. Apakah ibu punya Balita, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3D12
( ) ya ( ) tidak
2. Kebiasaan ke Posyandu
( ) Ke Posyandu ( ) Tidak ke Posyandu
3. Imunisasi Balita
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Tidak Lengkap
4. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
( ) Ya ( ) Tidak
5. Hasil Penimbangan Balita
( )Hijau ( ) Diatas Hijau Kuning ( ) Dibawah titik-titik
( ) Dibawah merah

D. Remaja
1. Kegiatan Remaja di luar Sekolah
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lain-lain,............
2. Penggunaan Waktu Luang
( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
3. Kebiasaan Remaja
( ) Merokok ( ) Minum Alkohol ( ) Lainnya,................... ( ) Tidak Ada

E. Lansia
1. Keluhan Lansia, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3E4
( ) Ada ( ) Tidak Ada
2. Penyakit Yang Diderita......................................
3. Penanganan Penyakit Lansia
( ) Sarana Kesehatan ( ) Non Medis ( ) diobati sendiri
4. Penggunaan Waktu Senggang
( ) Berkebun ( ) Reaksi ( ) Senam ( ) Lainnya,........

5
 PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

Nama :........................................................................................................................
Umur :........................................................................................................................
I. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Penyakit yang diderita sekarang
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

II. Status Imunisasi anak

1. Apakah anak di imunisasi ( ) ya ( ) tidak
( ) BCG ( ) POLIO I
( ) DPT I ( ) POLIO II
( ) DPT II ( ) POLIO III
( ) DPT III ( ) CAMPAK
2. Jika tidak diimunisasi alasannya apa :
( ) tidak tahu ( ) tidak punya waktu
( ) lain-lain, sebutkan............................................................................

III. Status Nutrisi

1. Status di KMS (khususnya balita)
2. Pola Makan:
a. Keteraturan :...................................................................................
b. Frekuensi pemberian :....................................................................
c. Komposisi makanan:
- Pagi :...................................................................
- Siang :...................................................................
- Malam :...................................................................
- Extra Fooding:...................................................................

6
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Analisa dan Sistesis Data

No Data Masalah Penyebab

1 Subyaktif

Objektig

2 Subyaktif

Objektig

3 Subyaktif

Objektig

II. Perumusan Masalah

No Diagnosa Keperawatan (PES)

1
2
3

III. Penilaian (Skoring ) Diagnosa Keperawatan

No DX Krireti Skore Pembenaran
Kep.Tan
1 a. Sihfat Masalah........... ..... x 1 = ..........
3
b. Kemungkinan Masalah dapat ..... x 2 = ..........
diubah........ 2

c. Potensi masalah dicegah ......... ..... x 1 = ..........

3

d. Menonjolnya masalah ......... ..... x 1 = ..........

2
2
3

IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skore
1
2
3

C RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : .............................................................................................................................

Tujuan Kriteri Hasil/Standar Intervensi

Pengetahuan

Sikap

7
 Psikomotor
D. IMPLEMENTASI

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi

Waktu

F. EVALUASI

Tgl & No Diag. Kep Evaluasi

Waktu
1 S

2 S