FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pengkajian
Pengkajian Tahap 1
a. Data umum identitas kepala keluarga
(1) Nama : ...................
(2) Umur : ...................
(3) Suku : ...................
(4) Agama : ...................
(5) Pendidikan : ...................
(6) Alamat : ..................
(7) Nomer telp : ...................
(8) Komposisi anggota keluarga

Hub
No Nama L/P Suku Umur Pendidikan Imunisasi KB
Kelg

Genogram (kalau perlu) : bila ada yang menderita penyakit keturunan

........................................................................................................
b. Tipe keluarga .........................................................................................
c. Tahap perkembangan keluarga
(1) Tahap perkembangan keluarga saat ini ....................................
(2) Tugas perkembangan yang belum terpenuhi ............................
d. Bahasa yang digunakan ........................................................................
e. Status sosial ekonomi keluarga, penghasilan keluarga:
Kepala keluarga : ............................
Istri : ............................
Lainnya : ............................
Jumlah : ............................
f. Aktivitas rekreasi keluarga : .............................
g. Riwayat kesehatan anggota keluarga yang sakit .....................................................
h. Riwayat kesehatan keluarga ....................................................................................
i. Lingkungan
(1) Karakteristik rumah
(a) Tempat tinggal keluarga :
□ Rumah sendiri □ Kontrak
□ Numpang □ Laninnya .................
(b) Jenis rumah
□ Permanen □ Semi permanen
□ Papan □ Lainnya ......................
(c) Kondisi rumah :
(d) Dapur :
(e) Kamar mandi :
(f) Mengkaji pengaturan dan kebersihan umum rumah
(g) keluarga terhadap kondisi rumah
Denah rumah

.........................................................................................................................

(2) Karakteristik tetangga dan komunitas .....................................................

(3) Mobilitas geografis keluarga ....................................................................
(4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat ........................
(5) Sistem pendukung keluarga (jaminan kesehatan) .....................................
j. Struktur keluarga
(1) Pola komunikasi keluarga .......................................................................
(2) Struktur kekuatan keluarga......................................................................
(3) Struktur peran (formal dan informal)......................................................
(4) Nilai atau norma keluarga.......................................................................
k. Fungsi Keluarga
(a) Fungsi afektif ..........................................................................................
(b) Fungsi sosialisasi ....................................................................................
(c) Fungsi perawatan keluarga .....................................................................
(d) Fungsi reproduksi keluarga (Ibu hamil, Jumlah Anak, KB, Gangguan pada sistem
reproduksi...............................................................................................
(e) Fungsi ekonomi (Pencari nafkah, penghasilan/ bulan ........................
l. Stres dan koping keluarga
(a) Stresor jangka pendek dan panjang .................................................................
(b) Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor ...............................
(c) Strategi koping yang digunakan .......................................................................
(d) Strategi adaptasi disfungsional (adakah adaptasi yang menyimpang) ..............
m. Riwayat kesehatan keluarga inti
Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
(1) Kepala Keluarga : ......................................................
(2) Istri : ........................................
(3) Anak : ........................................
n. Pemeriksaan fisik anggota yang sakit
(1) Identitas
Nama : .................................................
Umur : ....................................................
Agama : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : ....................................................
(2) Keadaan umum : ..........................................................................................................
(3) Keluhan saat dikaji : .......................................................................................
(4) Usaha yang telah dilakukan : .....................................................................................
(5) Riwayat penyakit sebelumnya :...........................................................................
(6) Tanda-tanda vital:
TD:……………mmHg Nadi: …… x/mt
Respirasi:….. x/mt Suhu: ……. o
C
(7) Gangguan sistem organ tubuh lainnya: ........................................................................
o. Harapan Keluarga ......................................................................................................
p. Data subjektif yang lain : ...................................................................................................

Pengkajian tahap II
Pengkajian tahap II mengacu pada pelaksanaan 5 tugas kesehatan keluarga oleh keluarga.
a. Mengenal masalah
(1) Pengertian
(2) Penyebab
(3) Tanda dan gejala
 (4) Identifikasi tingkat keseriusan masalah pada keluarga
b. Mengambil keputusan yang tepat
(1) Akibat/dampak
(2) Keputusan keluarga
c. Melakukan perawatan sederhana
(1) Cara-cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga
(2) Cara-cara pencegahan
d. Memodifikasi lingkungan
(1) Lingkungan fisik
(2) Lingkungan psikologis
e. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
(1) Pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga
(2) Frekuensi kunjungan

Data-data subjektif lainnya ......................................................................................

Data-data objektif lainnya .......................................................................................

q. Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

r. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS:

DO:

2
 Scoring Masalah Keperawatan

No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat masalah 1
a. Tidak/kurang sehat 3
b. Ancaman 2
c. Krisis atau keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2

a. Dengan mudah 2
b. Hanya sebagian 1
c. Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah 1

a. Tinggi 3
b. Cukup 2
c. Rendah 1

4 Menonjolnya masalah 1
a. Masalah berat, harus segera ditangani 2
b. Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan 0

2. Priritas Diagnosa Keperawatan (berdasarkan skoring)

a. ..................................................................
b. .................................................................
c. ...................................................................

3. Rencana Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi

No. Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
Tujuan Umun Kriteria Standar
Khusus
(Panjang)
(Pendek)
Verbal
Afektif
Psikomotor
4. Implementasi

No. Diagnosa Kep Tanggal-jam Implementasi

5. Evaluasi

No. Diagnosa Kep Tanggal-jam Evaluasi

S:
O:
A:
P:

Catatan Perkembangan

Diagnosa Implementasi
No. Tanggal-jam Evaluasi
Kep

S:
O:
A:
P: