Nama : Gmelina E Wamaer

Kelas : IIA
Tugas : Meringkas.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang
legal. Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan
keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan
keperawatan (askep) merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format
model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan
dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah
dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas.

Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau

penyempurnaan perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat
dalam praktik keperawatan.
Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan.
Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan
bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien

Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu,

komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi .
Dokumentasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk
mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.
Fungsi pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk mengumpulkan data dan
mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan menentukan tujuan,
mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan
Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar
profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan.
Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung
gugat dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting
dalam semua pelaksanaan aspek standar professional keperawatan .

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi

praktik keperawatan antara lain :
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )
1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi
dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami
informasi yang relevan .
4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak
-hak klien untuk :
a. Memperoleh informasi yang absah.
b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran
sertanya dalam kegiatan penelitian .
c. Privasi dan dan kerahasiaan
d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditujukan padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat
menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas
nya secara kompenten
8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9. Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien
tidak diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang
berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
asuhan klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Aturan atau norma yang mengatur tentang
aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;

1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,
bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu ,
keluarga dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap
profesi serta tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air .
Pasal – pasal Kode etik keperwatan yang berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara
implisit diatur pada :

Pasal 1 .
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung
jawab yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan
masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai
kejujuran profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan
sesuai dengan kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.

Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas
yang dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang – Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan
( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan .
Secara implisit sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur
pada :

Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh
sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu
keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Sumber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang
diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
a. tenaga kesehatan ;
b. sarana kesehatan ;
c. perbekalan kesehatan ;
d. pembiayaan kesehatan ;
e. pengelolaan kesehatan ;
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.
Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas
sesuai dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar
profesi dan menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
tenaga kesehatan .

Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang
pemdokumentasian , namun pelaksanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal –
pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan
perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak .
3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan
dokumentasi keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 /
Menkes / Sk /XI/2001, pada pasal – pasal :

Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa
keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan

b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi

Intervensi keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;

c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada

hurup a) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh
organisasi profesi ;

d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis

dari dokter.

Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat
berkewajiban untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;
d. Memberikan informasi ;
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi
persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan
rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan
,formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .

2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan
standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan – aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang
dengan jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada
yang secara implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan
secara sempurna tanpa pendokumentasian .

C.Aspek Legal Pendokumentasian

Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.

Menurut hokum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan
atau tidak menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia
bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya
secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang
diterima klien.
Tappen Weiss dan whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-hak sbb :

1.Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan
diberikan.
2.Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan
bagian klien berespon.
3.Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4.Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum di dokumentasikan

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperlihatkan di
pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi
mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu
sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan.
Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar
Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak
akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada
klien.

Profile Sarjana Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6, antara lain :
1.Care Provider
Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan
rencana asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan
praktik professional.
2.Community Leader
Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di komunitas
mengenai pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan).
Peran perawat dalam promosi kesehatan, yaitu :
a. Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat
b. Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi
tujuan kesehatan
c. Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan
kebugaran, memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan
d. Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat
kesehatan mereka
e. Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif
f. Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih
pilihan promosi kesehatan
g. Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga
h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang
sehat

3.Educator
Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas.
Peran perawat-pendidik, antara lain :
a.Mengidentifikasi kebutuhan belajar
b.Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan non-
formal)
c.Merancang metode pembelajaran
d.Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai
e.Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
f.Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.
g.Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan

4.Manager
Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan
berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai
hasil akhir yang diinginkan.
Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui kebijakan, pekerjaan
terstruktur, dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain mendesentralisasikan
kontrol dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri anggotanya.

Fungsi manajerial, antara lain :

a.Perencanaan
a)Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating
b)Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating
c)Menyusun strategi dan rangkaian tindakan

b.Pengorganisasian
a) Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim
yang telah mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk
melaksanakannya.
b) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit

5. Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian

Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-beluk hubungan
antarstaf, klien, dan lingkungan.

Peran perawat manager, antara lain :

a. Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau
kesehatan
b. Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian
situasi pada tatanan pelayanan/pendidikan
c. Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan / kesehatan sesuai
dengan lingkupnya
d. Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan
penataan jenjang karier)
e. Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan / pendidikan sesuai dengan
prinsip-prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb
f. Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko
6.Reseacher
Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research (1994)
oleh American Nurses Association (ANA), semua perawat berbagi komitmen untuk
kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting
agar asuhan keperawatan efektif dan efisien.
Menurut Polit dan Hungler (1999),
menetapkan empat alasan penelitian itu penting dalam keperawatan, antara lain:

·Sebagai profesi, keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan

memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.
·Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan
terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.
·Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan
menuntut keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan
keperawatan berperan pada pemberian perawatan kesehatan.
·Saat intervensi multipel mungkin diberikan dalam situasi klien tertentu, penelitian
Keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.