FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Pengkajian
Pengkajian Tahap 1
a. Data umum identitas kepala keluarga
(1) Nama : Tn.Yakob
(2) Umur : 49tahun
(3) Suku : biak
(4) Agama : kristen
(5) Pendidikan : SLTA/sederajat
(6) Alamat : kompleks perumahan litbang-susweni
(7) Nomer telp : 081247453466
(8) Komposisi anggota keluarga

Hub
No Nama L/P Suku Umur Pendidikan Imunisasi KB
Kelg
1 Ny.L P istri Wond 47 SLTA/ Lengkap
ama sederajat

2 An.A P anak Biak 25 SMA Lengkap

3 An.G P anak Biak 20 SMA Lengkap

4 An.D p anak Biak 15 SMA Lengkap

5 An.S p anak Biak 12 SMA Lengkap

6 An.K p anak Biak 8 SMA Lengkap

`````````````````````````````````
Genogram (kalau perlu) : Tidak ada yang menderita penyakit keturunan

b. Tipe keluarga : Nuclear family

c. Tahap perkembangan keluarga
(1) Tahap perkembangan keluarga saat ini : tahap V
(2) Tugas perkembangan yang belum terpenuhi :mempertahankan komunikasi yang
terbuka dan menghindari perdebatan antara anak dan orangtua
d. Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia
e. Status sosial ekonomi keluarga, penghasilan keluarga:
Kepala keluarga : 3,5jt
 Istri : 2jt
Lainnya :-
Jumlah : 5,5jt
f. Aktivitas rekreasi keluarga : wisata ke pantai
g. Riwayat kesehatan anggota keluarga yang sakit .....................................................
h. Riwayat kesehatan keluarga ....................................................................................
i. Lingkungan
(1) Karakteristik rumah
(a) Tempat tinggal keluarga :
□ Rumah Dinas
(b) Jenis rumah
□ Permanen
(c) Kondisi rumah : baik layak huni
(d) Dapur : Bersih
(e) Kamar mandi : Bersih
(f) Mengkaji pengaturan dan kebersihan umum rumah
(g) keluarga terhadap kondisi rumah
Denah rumah

.........................................................................................................................

(2) Karakteristik tetangga dan komunitas : hubungan dengan tetangga baik dan
komunikasi baik
(3) Mobilitas geografis keluarga ....................................................................
(4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat ........................
(5) Sistem pendukung keluarga (jaminan kesehatan) .....................................
j. Struktur keluarga
(1) Pola komunikasi keluarga : pola komunikasi yang digunakan adalah pola komunikasi
terbuka,setiap anggota keluarga dapat berbicara dengan jujur
(2) Struktur kekuatan keluarga : selalu dapat menyelesaikan masalah dengan baik
dengan bermusyawara.
(3) Struktur peran (formal dan informal) :
1. Tn.Y berperan sebagai kepala keluarga sekaligus pencari nafka untuk memenuhi
kebutuhan keluarganya. Tn.Y sebagai pendidik,pelindung,dan pemberi rasa aman dan
nyaman pada keluarga.
 2. Ny.L berperan sebagai istri dan ibu bagi anak anaknya ,Ny.L sebagai ibu memiliki
peran untuk mengurusi rumah dan pendidik bagi anak anak serta membantu suami
bekerja
3.An.A, An.G ,An.D , An.S dan An.K berperan sebagai anak yang harus belajardan patuh
kepada orangtua

(4) Nilai atau norma keluarga : dalam keluarga Tn.y sangat ditanamkan nilai nilai
agama seperti beribadah. Keluarga Tn.Y mempunyai aturan tidak boleh pulang
malam jika ada yang terlambat harus segera menghubungi orangtua agar dapat I
jemput.
k. Fungsi Keluarga
(a) Fungsi afektif : keluarga saling menjagab,mencintai tampak kebahagian dan
kegembiraan serta saling menghargai
(b) Fungsi sosialisasi : sudah di ajarkaan interaksi ,norma norma dan nilai nilai agama
dalam keluarga sejak kecil sebelum interaksi dengan dunia luar
(c) Fungsi perawatan keluarga; segala sesuatu sudah tersediah seperti makan minum
paakaian dan tempat tingal begitu juga dengan layanan kesehatan sudah terdaftar di
puskesmas terdekat
(d) Fungsi reproduksi keluarga (Ibu hamil, Jumlah Anak, KB, Gangguan pada sistem
reproduksi...............................................................................................
(e) Fungsi ekonomi (Pencari nafkah, penghasilan/ bulan ........................
l. Stres dan koping keluarga
(a) Stresor jangka pendek dan panjang .................................................................
(b) Kemampuan keluarga berespons terhadap situasi/stressor ...............................
(c) Strategi koping yang digunakan .......................................................................
(d) Strategi adaptasi disfungsional (adakah adaptasi yang menyimpang) ..............
m. Riwayat kesehatan keluarga inti
Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
(1) Kepala Keluarga : ......................................................
(2) Istri : ........................................
(3) Anak : ........................................
n. Pemeriksaan fisik anggota yang sakit
(1) Identitas
Nama : .................................................
 Umur : ....................................................
Agama : ....................................................
Jenis kelamin : ....................................................
Pendidikan : ......................................
Pekerjaan : ....................................................
(2) Keadaan umum : ..........................................................................................................
(3) Keluhan saat dikaji : .......................................................................................
(4) Usaha yang telah dilakukan : .....................................................................................
(5) Riwayat penyakit sebelumnya :...........................................................................
(6) Tanda-tanda vital:
TD:……………mmHg Nadi: …… x/mt
Respirasi:….. x/mt Suhu: ……. o
C
(7) Gangguan sistem organ tubuh lainnya: ........................................................................
o. Harapan Keluarga ......................................................................................................
p. Data subjektif yang lain : ...................................................................................................

Pengkajian tahap II
Pengkajian tahap II mengacu pada pelaksanaan 5 tugas kesehatan keluarga oleh keluarga.
a. Mengenal masalah
(1) Pengertian
(2) Penyebab
(3) Tanda dan gejala
(4) Identifikasi tingkat keseriusan masalah pada keluarga
b. Mengambil keputusan yang tepat
(1) Akibat/dampak
(2) Keputusan keluarga
c. Melakukan perawatan sederhana
(1) Cara-cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga
(2) Cara-cara pencegahan
d. Memodifikasi lingkungan
(1) Lingkungan fisik
(2) Lingkungan psikologis
e. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
(1) Pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga
(2) Frekuensi kunjungan
Data-data subjektif lainnya ......................................................................................
Data-data objektif lainnya .......................................................................................

q. Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

r. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS:

DO:

Scoring Masalah Keperawatan

No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat masalah 1
a. Tidak/kurang sehat 3
b. Ancaman 2
c. Krisis atau keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2

a. Dengan mudah 2
b. Hanya sebagian 1
c. Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah 1

a. Tinggi 3
b. Cukup 2
c. Rendah 1

4 Menonjolnya masalah 1
 a. Masalah berat, harus segera ditangani 2
b. Ada masalah, tetapi tidak perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan 0

2. Priritas Diagnosa Keperawatan (berdasarkan skoring)

a. ..................................................................
b. .................................................................
c. ...................................................................

3. Rencana Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi

No. Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
Tujuan Umun Kriteria Standar
Khusus
(Panjang)
(Pendek)
Verbal
Afektif
Psikomotor

4. Implementasi

No. Diagnosa Kep Tanggal-jam Implementasi

5. Evaluasi

No. Diagnosa Kep Tanggal-jam Evaluasi

S:
O:
A:
 P:

Catatan Perkembangan

Diagnosa Implementasi
No. Tanggal-jam Evaluasi
Kep

S:
O:
A:
P: