Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) : ....................................................
2. Alamat : ....................................................
3. Pekerjaan KK : .................................................... 4. Pendidikan KK
: ....................................................
5. Komposisi Keluarga :
Hu Status
b. Imunisasi K
Dn Poli Hepatit Ca
o DPT is e
g mp
Na J Um Pendidi BC t
ma K KK ur kan G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 ak

Genogram
6. Tipe Keluarga
: ....................................................................................
7 . Suku/Bangsa :...................................................................................
8. Agama
: ....................................................................................
9. Status Sosial ekonomi
keluarga :.....................................................................
10. Aktivitas Rekreasi
keluarga: :....................................................................

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
:
 ........................................
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .................
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
:.............................................
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
:.....................................

III. Data Lingkungan

11. Karakteristik rumah :
.......................................................................
Denah

12. Karakteristik tetangga dan komunitas

:.............................................
13. Mobilitas geografis keluarga :......................................................
14. Perkumpulan keluarga dan interaksi dgn masyarakat :
..................
15. Sistem pendukung keluarga :..........................................................

IV. Struktur Keluarga

11. Struktur Peran : ......................................................
12. Nilai atau norma keluarga : ......................................................
13. Pola komunikasi keluarga : ...................................................... 23.
Struktur kekuatan keluarga : ......................................................

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi afektif : ...................................................
...
25. Fungsi Sosialisasi : ...................................................
...
26. Fungsi Reproduksi : ...................................................
...
27. Fungsi Ekonomi : ...................................................
...
 28. Fungsi Perawatan Kesehatan (Kemampuan keluarga:
mengenal masalah kesehatan, memutuskan tindakan yang
tepat, merawat, memodifikasi lingkungan, dan
memanfaatkan faskes) :
.......................................................................................................
VI Stres dan Koping Keluarga
29. Stresor jangka pendek dan panjang : ..................................................
30. Kemampuan keluarga berespon ter hadap
stressor : ...........................
31. Strategi koping yg di gunakan
: .................................................
32. Strategi adaptasi
disfungsional : ...................................................
33. Harapan
Keluarga : ..................................................

VII. Pemeriksaan Kesehatan (tiap individu anggota keluarga)

VIII. Pemeriksaan penunjang

: ..................................................

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisis Data
No Etiologi
Data Fokus Masalah

Data Subyektif:
Data Obyektif:
Data Subyektif:
Data Obyektif:

Data
Subyektif:
Data Obyektif:
 2. Penilaian (Skoring)
No Kriteria Skor Bobot Nilai P
embenaran
1. Sifat Masalah
Skala :
Tidak/kurang sehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3. Potensial masalah
untuk dicegah
Skala : 1
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Skala :
Masalah berat, harus 2
segera ditangani 1
Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah

2. Perumusan Prioritas Diagnosa Keperawatan

C. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

 N DIAGNOSA TUJUA TUJUA KRITERIA HASIL INTERVENSI Tt
O KEPERAWAT N N RESPO STAND KEPERAWAT d
AN UMU KHUSU N AR AN
KELUARGA M S

D. Implementasi

Tanggal/Waktu Dx Kep Im

E. Evaluasi

Tanggal/Waktu No DX Eva
 S:

O:

A:

P:

F. FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT

RENCANA TINDAK LANJUT (UNTUK PUSKESMAS)

No Nama KK Alamat Masalah Kesehatan

Lampiran 4:

KARTU HADIR (PRESENSI)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
MAHASISWA SEMESTER VI TAHUN 2019/2020

Nama mahasiswa : __________________________

NIM : __________________________
Tingkat/SMT : __________________________
Tempat Praktek : __________________________

Bobot Nilai 5%
Jam

Datang

Pulan g
No Hari/Tgl praktek

1
2
3
4
5
6
7
Lampiran 5:

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. Judul: Asuhan Keperawatan Keluarga Tn X Dengan Masalah

 Utama___Pada (nama klien)____ di Desa/Kelurahan X Wilayah
Kerja Puskesmas Y

2. BAB I : TINJAUAN TEORI

A. Konsep dasar
1 Definisi penyakit
2 Etiologi
3 Tanda dan gejala
4 Patofisiologi (didalamnya ada path way yang mengarah
pada masalah individu dan penatalaksanaan)
5 Prosedur diagnostik
6 Penatalaksanaan
7 Komplikasi
B. Konsep keperawatan
1 Pengkajian data terfokus pada masalah utama dengan
menggunakan format pengkajian Friedman
2 Rencana asuhan keperawatan

3. BAB II : ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
F. Rencana Tindak Lanjut

Lampiran 6: Format penilaian laporan askep keluarga

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TEGAL
 Nama :
NIM :
No Kegiatan Bob ot
(%)

A TAHAP PENGKAJIAN 100

1. Ketrampilan pengupulan data
a. Menggunakan sumber data 10
yang tepat
b. Menggunakan teknik komunikasi yang sesuai 10
c. Menggunakan teknik pengumpulan data yang tepat
d. Mencatat data secara 10
sistematis
2. Kesesuaian penggunaan alat pengkajian 10
3. Kelengkapan data pengkajian
4. Kedalaman data pengkajian 8
5. Validitas data
6. Terbina hubungan saling percaya 10
15
15
12
B TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN 100
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data* 30
3. Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga 25
4. Ketepatan menyusun prioritas diagnosa keperawatan
25

C TAHAP PERENCANAAN 100

1. Ketepatan merumuskan tujuan jangka panjang 15
2. Ketepatan merumuskan tujuan jangka pendek
3. Ketepatan menentukan criteria 15
evaluasi
 4. Ketepatan ,enentukan standar
evaluasi 15

15
5. Menyusun intervensi yang relevan dengan tujuan* 20

6. Melibatkan keluarga* 20
D TAHAP PELAKSANAAN 100
1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 15
2. Kualitas pelaksanaan tindakan* 10
3. Mendemonstrasikan komunikasi 10
yang efektif
4. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam pemecahan 25
masalah
5. Pendokumentasian intervensi keperawatan 20
6. Ketuntasan masalah
20
E TAHAP EVALUASI 100
1. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan 20
criteria dan standard evaluasi
2. Modifikasi prioritas, sasaran, tujuan, dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi 35
3. Mendokumentasikan hasil evaluasi
4. Penampilan akhir keluarga setelah dirawat
20
25

F NILAI SUMATIF 100

 1. Melakukan kontrak waktu dengan keluarga 20

2. Inisiatif teruji 40

3. Ketelitian dan tanggung jawab pengelolaan 30

4. Penampilan teruji selama proses 10

*
: Critical point

Tegal,
_____________ 2023
PEN

(___________________)
Lampiran 7: Format penilaian ujian PKK keluarga

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TEGAL
Nama Mahasiswa: ………

No Komponen Penilaian
1 Pendahulua
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjunga
memperhatikan perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (he
and now) dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan masalah yan
dihadapi saat ini

2 TEKNIK KOMUNIKASI:
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara akt
memfasilitasi respon klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimenger
menanyakan jika ada pernyataan yang tidak jelas dan memberi contoh.

3 IDE/KREATIFITAS:
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawata
yang dibuat berdasarkan ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa
4 PENDEKATAN KOLABORATIF (PARTNERSHIP APPROACH):
Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evalua
asuhan, mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, mengharg
kemampuan klien dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.

5 TERMINASI:
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencan
yang akan datang dengan klien (misalnya: jadwal, tujuan dan persiapa
kunjungan berikut).
 jumlah
NA =(Jumlah x 100)/ 25
Nama Penguji
Tanda tangan/ paraf

Tegal,
_____________ 2023
PEN

(___________________)

Keterangan
1.
Sebagian kecil penampilan didemonstrasikan 2. Beberapa penampilan ada,
tetapi ada yang kurang adekuat 3. Sebagian besar penampilan adekuat 4. Semua
ukuran penampilan didemonstrasikan

Lampiran 8: Format penilaian post conference

No Item Bobot
1
1 Klarifikasi tindakan
 a. Evaluasi Diri 20
b. Argumentasi/justifikasi 20
2 Rencana Tindak Lanjut
a. Dokumentasi 20
b. Kualitas 20
c. Modifikasi 10
d. Koordinasi 10
100 %
Jumlah Nilai =

Tegal, _____________ 2023

PENILAI

(___________________)

Lampiran 9
LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

NAMA MAHASISWA :
PUSKESMAS :
TANGGAL :
NO ASPEK PENILAIAN RENT
1
1 Kehadiran tepat waktu
2 Kerapihan & kesiapan diri
3 Komunikasi dan Kerjasama dengan tim kesehatan

4 Kesopanan dalam perilaku

5 Tanggung jawab terhadap tindakan

Keterangan : Beri Tanda √

 Nilai : 1 = Kurang

2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat baik

Tegal, ………………… 2023

Pembimbing Lahan (CI)

………………….

Lampiran 10:
DAFTAR KEGIATAN BIMBINGAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
KELUARGA TA. 2019/2020
Nama mahasiswa : __________________________
NIM : __________________________
Tingkat/SMT : __________________________
Tempat Praktek : __________________________

No Hari/Tanggal Kegiatan Bimbingan

Lampiran 11:

LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
MAHASISWA SEMESTER VI TAHUN 2019/2020

Nama mahasiswa : __________________________

NIM : __________________________
 Tingkat/SMT : __________________________
Tempat Praktek : __________________________

Hari/tanggal Kegiatan Harian

Hari/tanggal Kegiatan Harian

Hari/tanggal Kegiatan Harian