FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MATA AJAR

KEPERAWATAN KELUARGA

A. DATA UMUM

1. Nama KK :
2. Usia KK :
3. Alamat KK :
4. Pekerjaan KK :
5. Pendidikan KK :
6. Komposisi Keluarga :

NO L/P Hub Umr Tk. Status imunisasi Ket

pend BCG DPT Polio Hept Camp
1 123 123
2
3

7. Genogram :
8. Struktur keluarga :
9. Tipe keluarga :
10. Status Sosisl ekonomi keluarga :
11. Agama :
12. Aktifitas rekreasi keluarga :

I. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat keluarga inti :
4. Riwayat keluarga sebelumnya :

II. LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
2. Denah Rumah :
3. Karakteristik tetangga dan komunitas :
4. Mobilitas geografis keluarga :
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyrakat :

III. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga :
2. Struktur kekuatan keluarga :
3. Struktrur peran (formal dan informal ) :
4. Nilai dan norma keluarga :

1
PANDUAN PRAKTEK LEB SEMESTER VI 2021
 a) FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif……………………………………………………………………………
2. Fungsi social…………………………………………………………………………….
3. Fungsi perawatan kesehatan …………………………………………………….
a). Mengenal masalah kesehatan keluarga
b). Merawat anggota keluarga yang sakit
c). Mengambil Keputusan
d). Memanfaatkan fasilitas kesehatan
4. Fungsi reproduksi……………………………………………………………………..
5. Fungsi ekonomi…………………………………………………………………………..

b) STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka panjang dan jangka pendek ………………………………..
2. kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor………………
3. Strategi koping yang digunakan ………………………………………………….
4. Strategi adaptasi disfungsional …………………………………………………..

c) PEMERIKSAAN FISIK
No Nama Umr TTV Kepala Leher Thoraks Abdomn Ekstrimitas Uji syaraf
IPPA IPPA cranial (XII)

B. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1………………………………….

2…………………………………

SCORING

NO KRITERIA SCORE PEMBENARAN

TOTAL SCORE

2
PANDUAN PRAKTEK LEB SEMESTER VI 2021
 B. PERENCANAAN
NO DX TUJUAN RENC. EVALUASI P PERENCANAAN
KELUARGA JANGKA JANGKA KRITERIA
PANJANG PENDEK STANDAR

C. IMPLEMENTASI
/TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD

D. EVALUASI

Hari, Tgl Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD

3
PANDUAN PRAKTEK LEB SEMESTER VI 2021
 4
PANDUAN PRAKTEK LEB SEMESTER VI 2021
 CARA MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Menentukan Prioritas masalah pada asuhan keperawatan keluarga adalah dengan menggunakan
skala menyusun prioritas atau skoring berdasarkan Bailon dan Maglaya (1976).

BOBO
No KRITERIA NILAI
T
1 Sifat Masalah
Skala: Aktual 3
1
Risiko 2
Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Msalah dapat diubah
Skala: Mudah 2
2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dapat dicegah
Skala: Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat,harus segera ditangani 2
1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

SKORING:

1. Tentukan skore untuk setiap kriteria

2. Skore dibagi dengan makna tertinggi dan kalikanlah dengan bobot

Skor
× bobot
Angka tertinggi

5
PANDUAN PRAKTEK LEB SEMESTER VI 2021