LAMPIRAN FORMAT ASKEP KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........

DENGAN PENYAKIT ........... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :
JAM :
OLEH :

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ………………………………………………..
1. Pendidikan Kepala Keluarga:……………………………………………..
5.KomposisiKeluarga : ………………………………………………..

NO NAMA JK HUB. UMUR PEND BCG Status Imunisasi

DG KK Polio DPT Hepatitis Campak KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
Genogram :
Tiga generasi

6. TipeKeluarga :

7. SukuBangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga:

10. Aktifitasrekreasikeluarga :

II. Riwayat TahapPerkembanganKeluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluargainti:

14. Riwayat keluargasebelumnya:

III. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitasRW:

17. Mobilitas geografiskeluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi denganmasyarakat:

19. Sistem pendukungkeluarga:

IV. StrukturKeluarga

20. Pola komunikasikeluarga:

21. Struktur kekuatankeluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan NormaKeluarga:

V. FungsiKeluarga

24. Fungsiafektif:

25. Fungsisosial:

26. Fungsi Perawatankesehatan:

27. Fungsireproduksi:

28. Fungsiekonomi:

VI. Stres dan KopingKeluarga:

29. Stresor jangka pendek danpanjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi /stressor:

31. Strategi koping yangdigunakan:

32. Strategi adaptasidisfungsional:

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA)

VIII. HarapanKeluarga
ANALISA DATA

NO DATA (S DAN O) PROBLEM

1 DS:

DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )

1.
2.
3.
 Skala Prioritas Untuk Menentukan
Asuhan Keperawatan Keluarga
( Bailon dan Maglaya , 1978 )
Diagnosa keperawatan :
No Kriteria Skor Bobot Jumlah Pem
1 Sifat Masalah 1
Skala :
 Tidak/ kurangsehat 3
 Ancamankesehatan 2
 Keadaansejahtera
1

2 Kemungkinan Masalah Dapat di 2

Ubah
Skala :
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidak dapatdiubah
0
3 Potensial Masalah Dapat di 1
Cegah
Skala :
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah
1
4 Menonjolan Masalah 1
Skala :
 Masalah berat, harus 2
ditangani 1
 Ada masalah tapi tidakperlu
ditangani
 Masalah tidakdirasakan 0
Total :

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiapcriteria
2. skore dibagi dengan angka
tertinggi dan kalikan
dengan
bobotSkorexbobot
angka tertinggi
3. Jumlahkan skore untuk semuacriteria
 INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA
NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC TTD
( NURSING OUTCOME ) (NURSING INTERVENTION
CLASSIFICATION )
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
NO HARI/TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
JAM KEP.
KELUARGA
 EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TANGGAL NO EVALUASI TANDA TANGAN

DIAGNOSA
S :

O :

A :

P :
CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DATA DOMAIN DAN TUJUAN NOC ( NURSING OUTCOME NIC ( NURSING INTERVENSI TTD
TANGGAL DIAGNOSIS CLASSIFICATION ) CLASSIFICATION )
1 1. Nyeri pada seluruh Domain 4 : Keluarga mampu Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
persendian aktivitas/istirahat mengenal masalah masalah : masalah :
2. Pada lutut kanan kesehatan
terdapat warna Kelas 2 : Level 1, domain IV : Level 1, domain 1 : fisiologis
kemerahan, nyeri, aktivitas/latihan Pengetahuan dan perilaku
teraba hangat dan Hambatan mobilitas Hasil yang menggambarkan Level 2, kelas A : aktivitas
bengkak fisik (00085) sikap, komprehension dan dan latihan
3. Skala nyeri8 tindakan yang mendukung
4. Wajah meringis kesehatan Level 3 : intervensi
kesakitan 0140 : peningkatan mekanik
5. ADLterbatas Level 2, kelas S : Pengetahuan tubuh
6. Tidak tahu kesehatan
dampak dari Hasil yang menggambarkan
penyakitnya pemahaman individu dalam
7. Tidak tahu cara menerapkan informasi ttg
merawat peningkatan kesehatan,
penyakitnya mempertahankan kesh dan
8. Menolak kontrol pemulihan kesehatan
kesehatan secara
rutin ke fas yankes Level 3 : intervensi :
karena tidak ada 1827 : pengetahuan : mekanik
perbaikan dari tubuh
penyakitnya Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan Keluarga dapat memutuskan
memutuskan :
Level 1, domain IV : Level 1 , domain 3 : perilaku
Pengetahuan kesh dan Perawatan dukungan fungsi
perilaku psikososial dan perubahan
gaya hidup
Level 2, kelas Q : Perilaku
 kesehatan Kelas Q : bantuan koping
Hasil yang menggambarkan Intervensi untuk membantu
tindakan keluarga untuk diri sendiri membangun
meningkatkan atau kekuatan, beradaptasi
memperbaiki kesehatan dengan perubahan fungsi
atau mencapai fungsi yang
Level 3, hasil : lebih tinggi
1606 : berpartisipasi dalam
memutuskan perawatan Level 3 : intervensi :
kesehatan 5250 : dukungan membuat
keputusan
Level 2, kelas R : Keyakinan
kesehatan
Hasil yang menggambarkan
ide dan persepsi keluarga yang
mempengaruhi perilaku
kesehatan

Level 3, hasil :
1700 keyakinan kesehatan
Keluarga mampu Keluarga mampu merawat : Keluarga mampu merawat:
merawat anggota
keluarga yang sakit Level 1, domain 1 : fungsi Level 1, domain I :Fisiologis
kesehatan
Level 2, kelas A : Aktivitas
Level 2 : kelas C : Mobilisasi dan latihan

Level 3 intervensi Level 3 : intervensi

0200 : ambulasi 0224 : terapi
0203 : perubahan posisi tubuh latihanmobilitas sendi
0208 : mobility
0206 : pergerakan persendian
217 : pergerakan persendian
 lutut
2013 : pergerakan persendian
tumit
2014 : pergerakan persendian
siku
0215 : pergerakan persendian
jari
0216 : pergerakan persendian
pangkal paha
Keluarga mampu Keluarga mampu Keluarga mampu
memodifikasi memodifikasi lingkungan memodifikasi lingkungan :
lingkungan
Level 1, domain IV : Level 1, domain IV :
Pengetahuan kesehatan dan Pengetahuan kesehatan dan
perilaku perilaku
Hasil yang menggambarkan Hasil yang menggambarkan
sikap, pemahaman dan sikap, pemahaman, dan
tindakan thd keshtan dan tindakan thd kesehatan dan
penyakit penyakit

Level 2, kelas S : Pengetahuan Level 2, kelas T : kontrol dan

kesehatan keamanan
Hasil yang menggambarkan
pemahaman keluarga dalam Level 3 : intervensi
pemanfaatan informasi untuk 6490 ; pencegahan jatuh
meningktkan,
mempertahankan dan
perbaikan kesehatan

Level 3, hasil :
1828 : pengetahuan :
pencegahan jatuh
Keluarga mampu Keluarga mampu Keluarga mampu
memanfaatkan memanfaatkan fasilitas
fasilitas kesehatan kesehatan :
Level 1, domain IV :
Pengetahuan dan perilaku
Hasil yang menggambarkan
sikap, komprehension dan
tindakan yang mendukung
kesehatan
Level 2 , kelas Q : Perilaku
sehat
Hasil yang menggambarkan
tindakan individu untuk
meningkatkan dan
memulihkan kesehatan
Level 3 : Hasil
1603 : perilaku mencari
pelayanan kesehatan
memanfaatkan fasilitas
kesehatan :
Domain 6 : sistem kesehatan
Intervensi untuk mendukung
pemanfaatan pelayanan
kesehatan
Level 2, kelas B : manajemen
informasi
Intervensi untuk
memfasilitasi komunikasi ttg
pelayanan kesehatan
Level 3 : intervensi
7919 : konsultasi
8100 : rujukan