FORMAT ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosis keperawatan
FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan :
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah
1. Wellness 3
2. Aktual 3 3
3. Resiko Tinggi 2
4. Potensial 1
Kemungkinan Masalah
2. untuk diubah
1. Mudah 2
2. Sebagian 1 2
3. Tidak dapat 0
3. Potensial untuk dicegah
1. Tinggi 3
2. Cukup 2 1
3. Rendah 1
Menonjolnya masalah
4. 1. Segera 2
2. Tidak perlu 1 1
3. Tidak dirasakan 0
TOTAL
Diagnosa Keperawatan :
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah
1. Wellness 3
2. Aktual 3 3
3. Resiko Tinggi 2
4. Potensial 1
Kemungkinan Masalah
2. untuk diubah
1. Mudah 2
2. Sebagian 1 2
3. Tidak dapat 0
3. Potensial untuk dicegah
1. Tinggi 3
2. Cukup 2 1
3. Rendah 1
Menonjolnya masalah
4. 1. Segera 2
2. Tidak perlu 1 1
3. Tidak dirasakan 0
TOTAL
Diagnosa Keperawatan :
No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah
1. Wellness 3
2. Aktual 3 3
3. Resiko Tinggi 2
4. Potensial 1
Kemungkinan Masalah
2. untuk diubah
1. Mudah 2
2. Sebagian 1 2
3. Tidak dapat 0
3. Potensial untuk dicegah
1. Tinggi 3
2. Cukup 2 1
3. Rendah 1
Menonjolnya masalah
4. 1. Segera 2
2. Tidak perlu 1 1
3. Tidak dirasakan 0
TOTAL
Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas :
FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Tujuan SLKI SIKI
Diagnosis Keperawatan
TUM Kode Hasil Kode Intervensi
Tujuan SLKI SIKI
Diagnosis Keperawatan
TUM Kode Hasil Kode Intervensi
FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
No Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi