FORMAT PENGKAJIAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

A. IDENTITAS
Initial klien :________________________________ usia ___________jenis kelamin _______________ No. RM
__________________________ Tanggal Pengkajian : ____________________
Alamat : _____________________________________________Pekerjaan : _______________________pendidikan
___________suku bangsa ________________agama _____________________
Nama orang tua/penanggungjawab : ____________________________Alamat :
___________________________Pekerjaan : ___________________________pendidikan ____________________

B. FAKTOR PRESIPITASI (STIMULASI PERKEMBANGAN)

1. Faktor biologis
Imunisasi O lengkap O tidak lengkap
Nutrisi O seimbang O tidak seimbang
Latihan fisik O cukup O kurang
2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya
Psikosexual
 Pemenuhan kepuasan fase oral : O meneteki sendiri O dibantu orang lain/pembantu
 Pemenuhan kepuasan fase anal : toilet traning (bladder & bowel training) O ya O
tidak
 Pemenuhan kepuasan fase phalik: O pengenalan identitas kelamin O pakaian dan
permainan sesuai jenis kelamin
 Pemenuhan kepuasan fase laten : O diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya O
tidak ada kesempatan bergaul dengan teman sebaya
 Pemenuhan kepuasan fase genital: O diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis O
tidak boleh bermain dengan teman lawan jenis
Psikososial
 Membangun rasa percaya: O segera mambantu bila anak minta pertolongan O menyuruh
orang lain O membiarkan
 Meningkatkan otonomi : O menggendong anak terus O memberi
kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan
 Merangsang inisiatif : O merespon setiap pertanyaan anak O memberi
kesempatan ikut melakukan pekerjaan rumah
 Mengembangkan percaya diri : O mengikut sertakan anak dalam perlombaan O diberi
kesempatan bermain dengan teman sebaya
 Pembentukan identitas : O memiliki cita-cita yag jelasa dan realistis O punya
idola yang baik
 Keintiman dengan orang lain : O memiliki calon/pasangan hidup yang dikehendaki O tidak
tertarik untuk mencari pasangan hidup
 Produktif O karir/pekerjaan sudah mapan O pekerjaan
belum mapan
 Kepuasan hidup O puas dengan kehidupannya, merasa berarti O menyesal,
merasa tidak berarti
Kognitif
 Merangsang sensori pada usia bayi : O melihatkan benda berwana bergerak, Omelatih
mengenggam benda O meneteki O mengajak
bicara/bercanda
 Mengembangkan berfikir konkritl : O Mengenalkan warna, benda, membaca, menulis,
menggambar, berhitung O memberi kesempatan anak bertanya,
bercerita
 Formal operasional O melatih hubungan sebab akibat O melatih berfikir
abstrak
moral
 mengajarkan nlai-nilai : O agama O norma sosial dan budaya
 memberikan hadiah terhadap ketaatan O ya O tidak
 hukuman terhadap pelanggaran O ya O tidak
 melatih disiplin diri O ya O tidak
D. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR
Penilaian klien terhadap stressor/stimulasi tum-bang tantangan mengancam Membahayakan
Perilaku sosial yang tampak pada klien
Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

Persepsi Individu terhadap masalah ________________________________________________Persepsi keluarga terhadap masalah

____________________________________________________

E. SUMBER KOPING
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill

Baik

kurang

Semangat

Tinggi

cukup

Rendah

Sosial skill

baik

Cukup

kurang
 Intelegensia

Genius

superior

Rata-rata

Perbatasan

Reterdasi Mental
Pengetahuan

Tumbuh kembang

baik

cukup

kurang

Sistem pendukung

baik

cukup

kurang
Koping

baik

cukup

kurang

Pola asuh

baik

cukup

kurang

Lainnya : ………………

baik

cukup

kurang

Konsep diri

Positif

negatif
DUKUNGAN SOSIAL
 1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat _______________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) __________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya ______________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan kurang cukup Lebih
2. kekayaan yang dimiliki kurang cukup Kaya
3. Pelayanan kesehatan terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada

KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai _______________________________________________________________________________________________
2. Motivasi_________________________________________________________________________________________________________
3. Orientasi kesehatan _______________________________________________________________________________________________

F. KEBIASAAN KOPING YANG DIGUNAKAN

Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Menyelesaikan masalah Olah raga
Ego oriented …………………………………………….. Lainnya ……………………..

G. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

H. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________,_____________________
Perawat

_________________________