FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS AGREGAT BALITA

A. Data Inti
1. Identitas Orangtua
a. Nama Ayah :
Umur :
Agama :
b. Nama Ibu :
Umur :
Agama :
2. Identitas Balita
a. Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Imunisasi :
3. Tipe Keluarga :
B. Data Subsistem
Sub Sistem Elemen-elemen Ya Tidak Keterangan
Pada umur 1 tahun, berat badan bayi
Riwayat saya tiga kali berat badan saat lahir
Kesehatan Pada umur 1 bulan, tinggi badan bayi
saya meningkat 2,5 cm/bulan
Pada umur 6-7 bulan, pertumbuhan
lingkar kepala bayi saya mencapai
0,5 cm/bulan
Pada umur 10-12 bulan, bayi saya
sering menggigit ketika jari Anda
menyentuh gusinya?
Pertumbuhan yang baik bagi bayi
adalah sesuai dengan KMS yaitu
berada di atas Garis Merah
Pada umur 6-7 bulan, tinggi badan
bayi saya tidak mengalami
peningkatan dari pengukuran bulan
Sebelumnya
Jika berat badan balita bertambah
mengikuti pita warna hijau atau
pindah ke pita warna di atasnya pada
KMS, maka pemberian makanan
sesuai umur dapat diteruskan
Pada umur 1 bulan, mata bayi sudah
mulai mengikuti sinar
Pada umur 1 bulan, bayi saya sudah
bisa tersenyum kepada orang yang
ada di sekitarnya
Bila hasil pengukuran tinggi badan
pada KMS berada di bawah garis
merah, saya akan segera
memberikan tambahan makanan
yang dapat
mendukung pertumbuhan balita
Pada umur 2-3 bulan, mata bayi
belum bisa mengikuti arah sinar yang
bergerak ke tepi
Pada umur 4-5 bulan, bayi saya
sudah dapat merasa senang ketika
ada orang yang menggoda dengan
kata “Ci...luk...ba...” atau interaksi
lainnya
Apabila berat badan balita pada KMS
di bawah garis merah, saya tidak
perlu khawatir
Pada umur 6-7 bulan, bayi saya
belum bisa membalikkan badan
Sendiri
Pada umur 6-7 bulan, bayi saya tidak
pernah menangis ketika digendong
oleh orang yang tidak dikenal
Pada umur 8-9 bulan, bayi saya
mulai tertarik dengan benda-benda
kecil di sekitarnya
Pada umur 8-9 bulan, bayi saya
sudah dapat mengucapkan “dada..”
tetapi belum punya arti?
Pada umur 1 tahun, balita saya belum
dapat memanggil “Ayah..Ibu..”
Dengan mengukur dan memantau
pertumbuhan lingkar kepala balita,
kelainan-kelainan yang mungkin
terjadi pada otak akan
segera
terdeteksi
Saat berumur 1 tahun, balita saya
belum dapat membedakan bentuk
Saat berumur 15 bulan, balita saya
belum dapat berjalan sendiri
Saat berumur 2 tahun, balita saya
sudah dapat berlari dengan baik
Pada KMS, pertumbuhan BB (Berat
Badan) dinyatakan naik ketika grafik
BB mendatar atau lebih kecil dari
KBM (Kenaikan BB Minimal)
Pada umur 3 tahun, balita saya sudah
dapat memakai baju sendiri dengan
bantuan
Pada umur 3 tahun, balita saya belum
bisa menggosok gigi dan mencuci
tangan sendiri
 Untuk mengatasi bayi yang rewel
saat gigi mulai tumbuh, saya
memberikan teether (mainan untuk
digigit)
Saat ukuran kepala balita lebih kecil
atau lebih besar dari ukuran normal,
saya tidak perlu konsultasi dengan
bidan setempat
Untuk gigi balita yang baru tumbuh,
saya membersihkannya dengan
menggunakan sikat gigi dan pasta
gigi
Gizi balita dinyatakan baik apabila
titik temu antara garis pertumbuhan
berat badan dan garis pertumbuhan
tinggi badan pada grafik
pertumbuhan berada di pita
berwarna merah
Ketika pertumbuhan balita mengikuti
salah satu pita warna atau pindah ke
pita warna di atasnya pada grafik
pertumbuhan, maka pertumbuhan
balita saya dinyatakan naik
Fisik dan Kondisi lingkungan
Lingkungan a. Apakah sering terdengar
Perumahan bunyi bising ?
b. Apakah sering mencium bau
tidak enak ?
c. Apakah terdapat
pencemaran udara, seperti
asap, debu?
Kondisi pemukiman
a. Apakah kondisi pemukiman
di lingkungan tempat
tinggal bapak/ibu padat
penduduk?
b. Jenis lantai apa yang o Keramik
digunakan dirumah o Tanah
bapak/ibu? o Tekel
o Papan
Sanitasi
a. Apakah tersedia air bersih ?
b. Sumber air yang digunakan o Air sumur
dirumah? o Air PDAM
c. Apakah air yang diminum o Air minum
setiap hari? yang sudah
dimasak
o Air isi ulang
atau kemasan
d. Apakah tersedia jamban ?
e. Apakah jenis jamban yang o WC cemplung
 digunakan dirumah? o WC jongkok
o WC duduk
o Jamban di
sungai
f. Apakah terdapat sarana
pembuangan air limbah ?
g. Apakah sampah selalu
dikelola dengan benar ?
h. Apakah terdapat polusi
udara, air, tanah atau suara
kebisingan ?
i. Apakah terdapat sumber
polusi di sekitar lingkungan
rumah bapak/ibu ?
Pendidikan
a. Apa tingkat pendidikan o Tidak sekolah
terakhir bapak/ibu ? o SD
o SMP
o SMA
o D3
o S1
b. Apa saja fasilitas
pendidikan yang tersedia di
lingkungan rumah
bapak/ibu ?
c. Bahasa apa yang digunakan o Bahasa
bapak/ibu sehari-hari ? Indonesia
o Bahasa daerah
d. Apakah di anggota keluarga
terdapat anggota yang buta
huruf ?
Keamanan dan Transportasi
a. Apakah pernah ada tindakan
kriminalitas di lingkungan
rumah bapak/ibu ?
b. Apakah ada pelayanan
keamanan di lingkungan
rumah bapak/ibu ?
c. Apakah ada system
penanggulangan bencana di
lingkungan rumah
bapak/ibu ?
d. apakah ada system
penanggulangan kebakaran
di lingkungan rumah
bapak/ibu ?
e. Apakah ada system
penanggulangan polusi
 udara, air dan tanah di
lingkungan rumah
bapak/ibu ?
f. Bagaimana kondisi jalan di o Aspal
lingkungan rumah o Tanah
bapak/ibu ? o Berbatu
g. Apakah bapak/ibu memiliki o Motor
transportasi yang digunakan o Mobil
untuk berpergian ? jika ada o Lainnya
jenis transportasi apa ?
Politik dan a. Apakah mengikuti kegiatan
kebijakan pengorganisasian tertentu?
pemerintah

b. Adakah struktur organisasi

di wilayah bapak/ibu?

c. Apakah bapak/ibu mengkuti

peran serta kelompok
organisasi dalam kesehatan?

Pelayanan a. Apakah di dekat rumah

kesehatan dan bapak/ibu terdapat fasilitas
sosial pelayanan kesehatan?

b. Fasilitas kesehatan apa

yang bapak/ibu gunakan
jika ada anggota keluarga
yang sakit?
c. Apakah semua anggota
keluarga memiliki jaminan
kesehatan?

d. Jika ada anggota keluarga

yang sakit apakah bapak
ibu langsung membawanya
ke pelayanan kesehatan
e. Apakah ada petugas
kesehatan yang
memberikan penyuluhan
kesehatan kepada keluarga
bapak/ibu?
Sitem a. Adakah sarana umum o Kentongan
komunikasi komunikasi diwilayah o Pengeras suara
bapak/ibu?? masjid
o Media hp
 b. Apakah tersedia papan
pengumuman di wilayah
bapak/ibu?

c. Dimana area yang biasa o Salah satu

dilakukan pertemuan rumah warga
kelompok di wilayah o Balai
bapak/ibu? pertemuan
Ekonomi a. Apakah pekerjaan o Petani
bapak/ibu saat ini? o Pedagang
o Pabrik
o Lainnya,
sebutkan
b. Apakah masih banyak
pengangguran di wilayah
bapak/ibu?

c. Apakah tingkat ekonomi

dapat mempengaruhi
tingkat kesehatan
bapak/ibu?
d. Berapa jumlah penghasilan
bapak/ibu per bulan?

Rekeasi a. Adakah tempat rekreasi

untuk masyarakat di
wilayah bapak/ibu?

b. Apakah ada fasilitas untuk

kegiatan olahraga di
lingkungan bapak/ibu?

Persepi issue a. Apakah keluarga bapak/ibu

kesehatan saat saat ini merasa takut dan
ini khawatir tentang adanya
covid 19?
b. Apakah keluarga bapak/ibu
sudah mengetahui tentang
covid 19?

c. Apakah petugas kesehatan

sudah memberikan
penyuluhan mengenai covid
19?
d. Darimana ibu mengetahui o Petugas
informasi covid 19? kesehatan
o Televisi
o Media sosial
 o Lainnya:
e. Apakah orang tua selalu
memastikan anak keluar
rumah dengan menggunakan
masker?
f. Apakah orang tua selalu
membekali hand sanitizer
kepada anak saat anak keluar
rumah?
g. Apakah orang tua
mengizinkan anak bermain di
luar rumah?

h. Upaya pencegahan apa yang

dilakukan bapak/ibu saat
pandemi?

i. Apakah saat ini ada anggota

keluarga yang demam?

j. Apakah saat ini ada anggota

keluarga yang sedang batuk-
batuk?

k. Apakah saat ini ada anggota

keluarga yang sakit
tenggorokan?

l. Apakah saat ini ada anggota

keluarga yang sesak nafas?

m. Apakah anggota keluarga o Rapid test

bapak/ibu pernah melakukan o Swab test
pemeriksaan covid 19?