KONSEP TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Biodata pasien (nama, tanggal lahir, umur, sex, alamat, pekerjaan,

pendidikan) dan keluarga pasien
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik
secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST
(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)
c. Riwayat Keperawatan fokus
1) Pola kebersihan tubuh

2) Perlengkapan personal hygiene

3) Faktor – factor yang memengaruhi personal hygiene

d. Pemeriksaan Fisik

1). Rambut

a) Keadaan kesuburan rambut

b) Keadaan rambut yang mudah rontok

c) Keadaan rambut yang kusam

d) Keadaan tekstur

2). Kepala

a) Botak atau alopesia

b) Ketombe
 c) Berkutu

d) Adakah eritema

e) Kebersihan

3) Mata

a) Apakah sclera ikterik

b) Apakah konjungtiva pucat

c) Kebersihan mata

d) Apakah gatal atau mata merah

4) Hidung

a) Adakah pilek

b) Adakah alergi

c) Adakah perdarahan

d) Adakah perubahan penciuman

e) Kebersihan hidung

f) Keadaan membrane mukosa

g) Adakah septum deviasi

5) Mulut

a) Keadaan mukosa mulut

b)Kelembapan

c) Adanya lesi

d)Kebersihan
6) Gigi

a) Adakah karang gigi

b) Adakah karies

c) Kelengkapan gigi

d) Pertumbuhan

e) Kebersihan

7) Telinga

a) Adakah kotoran

b) Adakah lesi

c) Bentuk telinga

d) Adakah infeksi

8) Kulit

a) Kebersihan

b) Adakah lesi

c) Keadaan turgor

d) Warna kulit

e) Suhu

f) Tekstur

g) Pertumbuhan bulu

9) Kuku tangan dan kaki

a) Bentuk

b) Warna
 c) Adanya lesi

d) Pertumbuhan

10) Genetalia

a) Kebersihan

b) Pertumbuhan rambut pubis

c) Keadaan kulit

d) Keadaan lubang urethra

e) Keadaan skrotum, testis pada pria

f) Cairan yang dikelurkan

11) Tubuh secara umum

a) Kebersihan

b) Normal

c) Keadaan postur

2. Diagnosa Keperawatan

a. Kurangnya perawatan diri / kebersihan diri

a. Gangguan integritas kulit

3. Intervensi Keperawatan

No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia Keperawatan Keperawatan Indonesia
(SDKI) Indonesia (SIKI)
(SLKI)
3 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan Dukungan perawatan
(Spesifikan: mandi, tindakan diri
berpakaian, makan, keperawatan
Observasi
toileting, berhias) selama ... x ... jam
diharapkan  Identifikasi
Definisi :
perawatan diri kebiasaan
Tidak mampu melakukan meningkat (5) perawatan diri
atau menyelesaikan dengan kriteria sesuai usia
aktifitas perawatan diri hasil :
 Monitor tingkat
Penyebab : Perawatan diri kemandirian
 Gangguan
 Kemampuan  Identifikasi
muskuloskeletal
mandi (5) kebutuhan alat
 Gangguan
bantu kebersihan
neuromuskuler  Kemampuan
diri, berpakaian,
 Gangguan mengenakan
berhias dan makan
psikologis pakaian (5)
Terapeutik
dan/atau  Kemampuan
psikolitik  Sediakan
makan (5)
 Kelemahan lingkungan yang
 Kemampuan
 Penurunan terapeutik (misal:
toileting
motivasi/minat suasana hangat,
(BAB/BAK) (5)
rileks, privasi)
Gejala dan Tanda  Verbalisasi
 Siapkan keperluan
Mayor keinginan
pribadi (misal:
Subjektif : perawatan diri
parfum, sikat gigi,
 Menolak (5)
sabun mandi dan
perawatan diri
 Minat perawatan lain-lain)
Objektif :
diri (5)
 Tidak mampu  Dampingi dalam

mandi/mengenak  Mempertahanka melakukan

an pakaian/makan n kebersihan diri perawatan diri

(5)
 ke toilet  Mempertahanka sampai mandiri
 Minat melakukan n kebersihan
 Fasilitasi untuk
perwatan diri mulut (5)
menerima keadaan
kurang
ketergantungan

Gejala dan Tanda  Fasilitasi

Minor kemandirian, bantu

Subjektif : - jika tidak mampu

Objektif : - melakukan
perawatan diri

Kondisi Klinis Terkait :  Jadwalkan rutinitas

 Stroke perawatan diri

 Cidera medulla Edukasi

spinalis
 Anjurkan
 Depresi
melakukan
 Athritis reumatoid
perawatan diri
 Retardasi mental
secara konsisten
 Delirium
sesuai kemampuan
 Demensia
 Gangguan amnestik
 Skizofrenia dan
gangguan psikotik
lain
 Fungsi penilaian
terganggu
2 Gangguan Integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas
(Spesifikan: kulit atau tindakan Kulit
jaringan) keperawatan
Observasi
selama ... x ... jam
Definisi :
diharapkan tidak  Identifikasi
Kerusakan kulit (demis terjadi gangguan penyebab gangguan
dan/atau epidermis) atau integritas kulit dan integrita kulit
jaringan (membran, jaringan dengan (misal: perubahan
mukosa, fasia, otot, kriteria hasil : sirkulasi, perubahan
tulang, kartilago, kapsul status nutrisi,
Integritas kulit dan
sendi, dan/atau ligamen) penurunan
Jaringan
kelembaban, suhu
Penyebab :
 Elatisitas lingkungan ekstrem,
 Perubahan
meningkat (5) penurunan
sirkulasi
mobilitas)
 Perubahan status  Hidrasi
nutrisi (kelebihan meningkat (5) Terapeutik
atau kekurangan)
 Perfusi jaringan  Ubah posisi tiap 2
 Kelebihan/kekura meningkat (5) jam jika tirah baring
ngan volume
 Nyeri menurun  Lakukan pemijatan
cairan
(5) pada area
 Penurunan
mobilitas  Perdarahan tidak penonjolan

 Bahan kimia ada (5) tulang,jika perlu

iritatif
 Kemerahan  Bersihkan perineal
 Suhu lingkungan
tidak ada (5) dengan air hangat,
ekstrem
terutama selama
 Faktor mekanis  Hematoma tidak
periode diare
(misal: penekanan ada (5)

pada tonjolan  Gunakan produk

 Nekrosis tidak
tulang, gesekan) berbahan petrolium
ada (5)
atau faktor atau minyak pada
 Pigmentasi kulit kering
elektris
abnormal tidak
(elektroediatermi,
 Gunakan produk
ada (5)
energi listrik
berbahan
bertekanan tinggi)  Jaringan parut ringan/alami dan
 Efek samping tidak ada (5) hipoalergik pada
terapi radiasi kulit sensitif
 Abrasi kornea
 Kelembaban
tidak ada (5)
 Hindari produk
  Proses penuaan  Suhu kulit berbahan dasar
 Neuropati perifer membaik (5) alkohol pada kulit

 Perubahan kering
 Sensasi
pigmentasi
membaik (5) Edukasi
 Perubahan
 Tekstur/turgor  Anjurkan
hormonal
membaik (5) menggunakan
 Kurang terpapar
informasi tentang pelembab (misal:
 Pertumbuhan
upaya lotion, serum)
rambut membaik
mempertahankan/ (5)  Anjurkan minum air
melindungi cukup
integritas jaringan
 Anjurkan

Gejala dan Tanda meningkatkan

Mayor asupan nurisi

Subjektif : -
 Anjurkan
Objektif :
meningkatkan
 Kerusakan asupan buah dan
jaringan dan/atau sayur
kerusakan kulit
 Anjurkan

Gejala dan Tanda menghindari

Minor terpapar suhu

Subjektif : - ekstrem

Objektif :
 Anjurkan
 Nyeri
meggunakan tabir
 Perdarahan surya SPF minimal
 Kemerahan 30 saat berada di
 Hematoma luar rumah

 Anjurkan mandi dan

Kondisi Klinis Terkait :
menggunakan sabun
 Imobilisasi secukupnya
 Gagal Jantung
Dukungan Perawatan
Kongestif
Diri
 Gagal Ginjal
 Diabetes mellitus Observasi

 Imunodefesiensi  Identifikasi
(misal: AIDS) kebiasaan
perawatan diri
sesuai usia

 Monitor tingkat
kemandirian

 Identifikasi
kebutuhan alat
bantu kebersihan
diri, berpakaian,
berhias dan makan

Terapeutik

 Sediakan
lingkungan yang
terapeutik (misal:
suasana hangat,
rileks, privasi)

 Siapkan keperluan
pribadi (misal:
parfum, sikat gigi,
sabun mandi dan
lain-lain)

 Dampingi dalam
melakukan
 perawatan diri
sampai mandiri

 Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan

 Fasilitasi
kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan
perawatan diri

 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi

 Anjurkan melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan