Asuhan Keperawatan Acute Limb Iskemia (ALI)

1. Pengkajian
a. Riwayat Penyakit
Untuk mengetahui apakah gejala yang timbul adalah ALI atau bukan
mengetahui onset waktu terjadinya dan termasuk severitas ALI dan
penyebabnya. Serta pengkajian riwayat penyakit dalam pengkajiannya berfokus
kepada tanda dan gejala ALI yaitu 6 P.
b. Keluhan Utama
Alasan pasien masuk atau datang kepelayanan kesehatan (difokuskan dalam
tanda dan gejal ALI: 6P)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian hanya berfokus dalam penyakit yang diderita sekarang, mulai dari
kapan mulai terjadi, lokasi, tanda dan gejala, penyebab dan apakah pasien
rujukan dari rumah sakit lain?.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Pengkajian penyakit dahulu juga berfokus kepada tanda dan gejala
ALI,Contoh : menanyakan apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki
sebelumnya (riwayat klaudikasio).
2) Adakah masalah pada sirkulasi yang buruk pada masa lalu?
3) Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit jantung?
4) Apakah pasien memiliki riwayat penyakit yang serius dan
memiliki faktor resiko?
2. Pemeriksaan Fisik
Berfokus mengkaji pulsasi, warna, temperature, fungsi sensorik dan fungsi
motorik.
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Ngiografi
b. Doppler vaskuler
c. MSCT
d. Echokardiografi
e. Ekg
 4. Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Penurunan aliran arteri
dan/atau vena.
b. Hipertermi berhubungan dengan Proses penyakit (infeksi)
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen dan dyspnea

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Keperawatan (SIKI)

Keperawatan
Hasil (SLKI)
Tujuan dan
Kriteria Hasil
(SLKI)
Rencana
Keperawatan
(SIKI)
Diagnosa
Keperawatan
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
napas tindakan Observasi:
tidak efektif keperawatan selama 3 ▪ Monitor p Perawatan
Bersihan jalan x 24 Sirkulasi (I.02079) 1) Periksa
napas tidak efektif SLKI: Perfusi Perifer sirkulasi perifer (mis. Nadi
berhubungan perifer, edema, pengisian
Setelah dilakukan
dengan kapiler, warna, suhu, angkle
hipersekresi jalan tindakan keperawatan brachial index) 2) Identifikasi
nafas faktor resiko gangguan sirkulasi
3×24 jam maka perfusi
dan sekresi yang (mis. Diabetes, perokok, orang
tertahan, perifer meningkat tua, hipertensi dan kadar
Bersihan jalan kolesterol tinggi) 3) Monitor
dengan kriteria hasil :
napas panas, kemerahan, nyeri, atau
tidak efektif 1) warna kulit pucat bengkak pada ekstremitas 4)
Perfusi Perifer Tidak Hindari pemasangan infus atau
menurun, Edema
pengambilan darah di area
Efektif berhubungan
perifer menurun, keterbatasan perfusi 5) Hindari
dengan Penurunan pengukuran tekanan darah pada
2) Nyeri ekstremitas
ekstremitas pada keterbatasan
aliran arteri dan/atau
menurun, perfusi 6) Hindari penekanan
vena dan pemasangan torniquet pada
3) Kelemahan otot
area yang cidera 7) Lakukan
menurun, pencegahan infeksi 8) Lakukan
perawatan kaki dan kuku 9)
4) bruit femoralis
Lakukan hidrasi 10) Anjurkan
menurun, berhenti merokok 11) Anjurkan
berolahraga rutin 12) Anjurkan
5) Turgor kulit
 membaik, mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar 34
6) Tekanan darah
13) Anjurkan menggunakan obat
membaik. penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu 14)
Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur 15) Anjurkan
menghindari penggunaan obat
penyekat beta 16) Ajurkan
melahkukan perawatan kulit
yang tepat (mis. Melembabkan
kulit kering pada kaki) 17)
Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler 18) Anjurkan program
diet untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah lemak
jenuh, minyak ikan, omega3) 19)
Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)ola napa
SIKI: Perawatan Sirkulasi
Observasi:
1) Periksa sirkulasi perifer (mis.
Nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu, angkle
brachial index)
2) Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol tinggi)
3) Monitor panas, kemerahan,
nyeri, atau bengkak pada
Ekstremitas
Terapeutik:
4) Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
 5) Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
6) Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang
cidera
7) Lakukan pencegahan infeksi
8) Lakukan perawatan kaki dan
kuku
9) Lakukan hidrasi
Edukasi:
10) Anjurkan berhenti merokok
11) Anjurkan berolahraga rutin
12) Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
13) Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang tepat (mis.
Melembabkan kulit kering pada
kaki)
14) Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
2 Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen (I.01026)
pertukaran tindakan Observasi
gas berhubungan keperawatan selama 3 1. Monitor kecepatan
dengan x 24 aliran oksigen
ketidakseimbangan jam diharapkan 2. Monitor posisi alat
ventilasi-perfusi. pertukaran terapi oksigen
Hipertermi gas pasien meningkat 3. Monitor aliran oksigen
dengan kriteria hasil : secara periodik dan
berhubungan dengan
1) PO2 membaik pastikan fraksi yang
Proses penyakit (80- diberikan cukup
100 mmHg) 4. Monitor efektifitas
(infeksi) ditandai
dengan Suhu tubuh 2) PCO2 membaik terapi oksigen (mis.
(36- oksimetri, analisa gas
diatas nilai normal.
44 mmHg) darah), jika perlu
3) Pola nafas 5. Monitor kemampuan
membaik melepaskan oksigen
4) Tidak ada sianosis ketika makan
5) Frekuensi nadi 6. Monitor tanda-tanda
60- hipoventilasi
100 x/menit 7. Monitor tanda dan
6) Tidak ada bunyi gejala toksikasi
nafas tambahan oksigen dan atelektasis
7) Tidak 8. Monitor tingkat
menggunakan kecemasan akibat
otot bantu nafas terapi oksigen
SLKI: Termogulasi 9. Monitor integritas
mukosa akibat
Setelah dilakukan
pemasangan oksigen
tindakan selama 3x24 Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada
jam diharapkan
hidung, mulut, dan
termoregulasi membaik trakea, jika perlu
SIKI Manajemen Hipertermi
dengan kriteria hasil :
Observasi:
1) menggigil menurun,
1) Identifkasi penyebab
2) kulit merahmenurun,
hipertermi (mis. dehidrasi
3) suhu tubuh
terpapar
membaik,
lingkungan panas penggunaan
4) tekanan darah
incubator)
membaik.
2) Monitor suhu tubuh
Terapeutik:
3) Sediakan lingkungan yang
dingin
4) Longgarkan atau lepaskan
pakaian
5) Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
6) Berikan cairan oral
7) Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
 dada, abdomen,aksila)
Edukasi:
8) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
9) Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
3 ntoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi
berhubungan tindakan (I.05178)
dengan keperawatan selama 3 Observasi:
ketidakseimbangan x 24 ▪ Identifikasi gangguan
antara suplai dan jam diharapkan fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen toleransi mengakibatkan kelelahan
dan aktivitas pasien ▪ Monitor pola dan jam
dyspnea meningkat tidur
Intoleransi aktivitas dengan kriteria hasil : Manajemen Energi
Setelah dilakukan
berhubungan Observasi:
tindakan keperawatan
dengan · Identifikasi gangguan fungsi
selama 3 x 24 jam
ketidakseimbangan tubuh yang mengakibatkan
diharapkan toleransi
antara suplai dan kelelahan
aktivitas pasien
kebutuhan oksigen · Monitor pola dan jam tidur
meningkat dengan
dan dyspnea · Monitor kelelahan fisik dan
kriteria hasil :
emosional
1.Keluhan lelah
Edukasi:
menurun
· Anjurkan tirah baring
2. Dispnea menurun
· Anjurkan melakukan aktivitas
1. Keluhan lelah
secara bertahap
menurun
2. Dispnea menurun Terapeutik:
· Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
· Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
· Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
· Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Kolaborasi :
· Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
▪ Monitor kelelahan fisik
dan emosional
Edukasi
▪ Anjurkan tirah baring
▪ Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Terapeutik:
▪ Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
▪ Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
▪ Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
▪ Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Retnaninggalih, A. P. (2015). Manajemen acute limb ischemia referat.

Sirait, C. N., & Mustofa, S. (2021). Diagnosis dan Penatalaksanaan Penyakit Arteri
Perifer. Jurnal Kedokteran Universitas Lampung, 10(April), 1–10.
http://repository.lppm.unila.ac.id/id/eprint/34916
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI