Kuesioner sleep belief scale

N Pertanyaan Pilihan Jawaban

O Efek Tidak ada Efek
positif efek negatif
1 Mengonsumsi alcohol di malam hari
2 Mengonsumsi kopi atau jenis kafein
lainnya setelah makan malam
3 Melakukan latihan fisik yang intens
sebelum tidur
4 Melakukan tidur siang yang panjang >2
jam
5 Tidur dan bangun selalu pada jam yang
sama
6 Memikirkan kegiatan untuk hari
berikutnya sebelum tertidur
7 Menggunakan obat tidur secara teratur
8 Merokok sebelum tidur
9 Mengalihkan perhatian dan bersantai
sebelum tidur
10 Tidur 2 jam lebih lambat dari jam
biasanya
11 Pergi tidur dengan perut kosong
12 Menggunakan tempat tidur untuk
makan, menelepon, belajar, atau
aktivitas non-tidur lainnya
13 Mencoba tertidur tanpa memiliki
sensasi tidur
14 Belajar atau bekerja dengan intens
hingga larut malam
15 Bangun ketika sulit untuk tertidur
16 Tidur 2 jam lebih awal dari jam
biasanya
17 Segera tidur setelah makan
18 Menjadi khawatir tentang
ketidakmungkinan mendapatkan tidur
yang cukup
19 Tidur di kamar yang sunyi dan gelap
20 Memulihkan tidur yang hilang dengan
tidur dalam waktu yang lama

 
SLEEP HYGIENE
No Pertanyaan Pilihan Jawaban
5 4 3 2 1
1 Saya tidur siang selama 2 jam atau lebih
2 Saya tidur pada waktu yang berbeda-beda
dari hari ke hari
3 Saya bangun tidur pada waktu yang berbeda
dari hari ke hari
4 Saya berolahraga samapai berkeringat dalam
waktu 1 jam sebelum tidur
5 Saya berbaring di tempat tidur lebih lama
dari seharusnya selama 2 atau 3 kali
seminggu
6 Saya mengonsumsi minuman beralkohol,
rokok, atau cafein (misal kopi) dalam waktu
4 jam sebelum atau sesudah tidur
7 Saya melakukan sesuatu yang membuat saya
terjaga sampai sebelum tidur (missal:
membaca buku, menonton TV,
mendengarkan radio, bermain Hp)
8 Saya tidur dengan perasaan tertekan, marah,
kesal, atau tegang
9 Saya menggunakan tempat tidur untuk
melakukan aktivitas lain selain tidur (missal:
menonton TV, membaca, makan, belajar)
10 Saya tidur di tempat tidur yang tidak
nyaman (missal: Kasur atau bantal yang
jelek, selimut tidak cukup atau terlalu
banyak)
11 Saya tidur di kamar tidur yang tidak nyaman
(missal: terlalu terang, terlalu pengap, terlalu
panas, teralalu dingin, atau terlalu berisik)
12 Saya melakukan pekerjaan penting sebelum
tidur (misalnya: membaca, menulis buku
harian, bekerja, mengerjakan tugas)
13 Saya berpikir, merencanakan, atau khawatir
terhadap sesuatu ketika saya di tempat tidur.
Kuesioner Insomnia Severity Index
Pilihan Jawaban
Sangat
No Pertanyaan Tidak Ringan Sedang Berat
parah
(0) (1) (2) (3)
(4)
1 Kesulitan untuk memulai
tidur
2 Kesulitan untuk
mempertahankan tidur
3 Terbangun lebih cepat dari
biasanya

4. Seberapa PUAS/ TIDAK PUASkah anda dengan kebiasaan tidur saat ini)
Sangat tidak
Sangat puas Puas Cukup puas Tidak puas
puas
(0) (1) (2) (3)
(4)

5. Seberapa nyata gangguan tidur tersebut mempengaruhi kualitas hidup anda

menurut orang lain
Tidak Sedikit Agak Sangat
Berpengaruh
berpengaruh berpengaruh berpengaruh berpengaruh
(3)
(0) (1) (2) (4)

6. Sejauh mana anda merasa gangguan tidur tersebut mengganggu aktivitas sehari-
hari (misalnya: merasa lelah di siang hari, kemampuan bekerja sehari-hari)
Tidak Sedikit Agak Sangat
Mengganggu
mengganggu mengganggu mengganggu mengganggu
(3)
(0) (1) (2) (4)

7. Seberapa khawatir/cemas anda terhadap gangguan tidur yang sedang dialami

Tidak sama
Sedikit cemas Agak cemas Cemas Sangat cemas
sekali
(1) (2) (3) (4)
(0)