Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial nama responden : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, saya bersedia berpartisipasi sebagai

responden dalam penelitian yang berjudul:

Efektifitas Penggunaan Maternity Pillow dan Aromaterapi

Lavender Terhadap Kualitas Tidur Ibu Hamil
Trimester III di RSUD Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung

Penelitian ini dilakukan oleh:

Nama : Miftahul Jannah

NIM : 200412127

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak bersifat negatif dan tidak akan
merugikan bagi saya, serta segala informasi yang saya berikan akan dijamin
kerahasiaannya. Saya berharap pada hasil penelitian ini akan menjadi bahan
masukan bagi semua kalangan baik keluarga saya, pihak pendidikan, pihak RS
dan lainnya, oleh karena itu jawaban yang akan saya berikan adalah yang sebenar-
benarnya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka dengan ini saya menyatakan secara
sukarela “Bersedia Menjadi Responden” dalam penelitian ini.

Tana tidung, Maret 2022

Responden,

(___________________)
 Lampiran 3

INSTRUMENT PENELITIAN
KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

Efektifitas Penggunaan Maternity Pillow dan Aromaterapi

Lavender Terhadap Kualitas Tidur Ibu Hamil
Trimester III di RSUD Akhmad Berahim
Kabupaten Tana Tidung
Petunjuk pengisian :
Isilah sesuai data sebenarnya, Berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang benar
A. Data Umum
1. Tanggal/kode responden : - - / (diisi oleh peneliti)
2. Inisial Responden :
3. Usia : Tahun
4. Usia Kehamilan : Minggu
5. Apakah anda pernah mendapat informasi tentang maternity pillow dan
aromaterapi lavender dalam kehamilan?
 Pernah
 Belum pernah
6. Jika ya, darimana anda mendapat informasi?
 Tenaga Kesehatan
 Teman
 Orang lain
 Media elektronik
 Media cetak
 Lain-lain, sebutkan………………….
7. Apakah anda pernah menggunakan maternity pillow dan aromaterapi lavender
dalam kehamilan?
 Pernah
 Belum pernah
8. Apakah anda mengalami kesulitan tidur ketika kehamilan memasuki trimester
III?
 Ya
 Tidak

B. Data Khusus
Petunjuk pengisian
 Petunjuk pengisian, berilah tanda (√) pada kolom yang dianggap sesuai.
 Karena jawaban diharapkan sesuai dengan pendapat anda sendiri maka
tidak ada jawaban yang dianggap salah.
 Mohon diteliti ulang agar tidak ada kesalahan dalam memilih.
 Apabila pernyataan kurang di mengerti harap di tanyakan pada peneliti.
 Kuisioner Pre Penggunaan Maternity Pillow dan Aromaterapi Lavender
Terhadap Kualitas Tidur Ibu Hamil Trimester III

No Pertanyaan Jawaban
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur
malam?
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa < 15 16-30 31-60 >60
tertidur tiap malam? menit menit menit menit

3 Jam berapa anda biasanya bangun

pagi?
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari? >7 jam 6-7 Jam 5-6 Jam < 5 Jam

5 Seberapa sering masalah -masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
a. Tidak mampu tertidur selama 30
menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau
terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
d. Tidak mampu bernafas dengan
leluasa
e. Batuk atau mengorok
f. Kedinginan dimalam Hari
g. Kepanasan dimalam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain
6 Seberapa sering anda menggunakan
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk
ketika melakukan aktifitas disiang hari
8 Seberapa besar antusias anda ingin Tidak Kecil Sedang Besar
menyelesaikan masalah yang anda Antusias
hadapi

9 Bagaimana kualitas tidur anda selama Sangat Baik Kurang Sangat

seminggu yang lalu Baik Kurang
Cara Menghitung Kuisioner Kualitas Tidur
No Pertanyaan Jawaban
1 Jam berapa biasanya anda mulai tidur
malam?
2 Berapa lama anda biasanya baru bisa < 15 16-30 31-60 >60
tertidur tiap malam? menit menit menit menit
0 1 2 3
3 Jam berapa anda biasanya bangun
pagi?
4 Berapa lama anda tidur dimalam hari? >7 jam 6-7 Jam 5-6 Jam < 5 Jam
0 1 2 3
5 Seberapa sering masalah -masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu
a. Tidak mampu tertidur selama 0 1 2 3
30 menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam 0 1 2 3
atau terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar 0 1 2 3
mandi
d. Tidak mampu bernafas 0 1 2 3
dengan leluasa
e. Batuk atau mengorok 0 1 2 3
f. Kedinginan dimalam Hari 0 1 2 3
g. Kepanasan dimalam hari 0 1 2 3
h. Mimpi buruk 0 1 2 3
i. Terasa nyeri 0 1 2 3
j. Alasan lain 0 1 2 3
6 Seberapa sering anda menggunakan 0 1 2 3
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk 0 1 2 3
ketika melakukan aktifitas disiang hari
8 Seberapa besar antusias anda ingin Tidak Kecil Sedang Besar
menyelesaikan masalah yang anda Antusias
hadapi 0 1 2 3

9 Bagaimana kualitas tidur anda selama Sangat Baik Kurang Sangat

seminggu yang lalu Baik Kurang
0 1 2 3
 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:

Skor 0 =0

Skor 1-2 =1

Skor 3-4 =2

Skor 5-6 =3
 Efisiensi tidur dapat dilihat dari pertanyaan nomor 1,3,4
lama tidur
Efisiensi tidur=( ) x 100 %
lama ditempat tidur

a) Lama tidur – pertanyaan nomor 4

b) Lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan

nomor 1 dan 3

c) Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:

> 85 % =0

75-84 % =1

65-74 % =2

< 65 % =3
 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 =1
Skor 3-4 =2
Skor 5-6 =3