Lampiran 5.

Kuisioner Kualitas Tidur PSQI

KUISIONER KUALITAS TIDUR

PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)

Nomor Responden :
Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

1. Jam berapa Anda biasanya sudah berangkat tidur malam ?

Jawab :
2. Berapa lama (dalam menit) yang Anda butuhkan untuk tertidur tiap malam ?
Jawab :
3. Jam berapa Anda sudah terbangun di pagi hari ?
Jawab :
4. Berapa jam Anda tidur di malam hari ?
Jawab :
1 Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥3x
masalah – masalah di pernah seminggu seminggu seminggu
bawah ini mengganggu
tidur Anda ?
a. Tidak bisa tertidur
selama 30 menit
b. Terjaga tengah
malam atau pagi
dini hari
c. Harus bangun untuk
ke kamar mandi
d. Tidak bisa bernapas
dengan nyaman
e. Batuk atau
mendengkur keras
f. Merasa kedinginan
g. Merasa kepanasan
h. Mimpi buruk
 i. Terasa nyeri
a. Alasan lain, tolong
sebutkan :
2 Seberapa sering Anda
minum obat agar bisa
tidur ?
3 Seberapa sering Anda
mengalami kesulitan
menjaga agar tetap
terjaga (tidak
mengantuk) selama
mengemudi, makan,
atau terlibat dalam
kegiatan sosial ?
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
4 Seberapa sulit bagi
Anda untuk tetap
antusias menyelesaikan
segala sesuatu ?
Sangat Baik Kurang Sangat
baik kurang
5 Bagaimana Anda
menilai kualitas tidur
Anda secara
keseluruhan ?
Tanpa Pasangan Pasangan Pasangan
pasangan atau teman dikamar di ranjang
atau sekamar di yang sama yang sama
teman kamar lain tapi di
sekamar ranjang
yang
berbeda
6 Apakah Anda punya
teman sekamar atau
pasangan seranjang ?
Tidak 1x 2x ≥3x
pernah seminggu seminggu seminggu
7 Bila Anda punya teman
seranjang atau teman
sekamar, tanyakan
padanya seberapa
sering Anda
mengalami:
a. Mendengkur keras
b.Jeda lama antar napas
 saat tidur
c. Kaki kedutan saat
tidur
d.Episode kehilangan
orientasi atau
kebingungan saat
tidur
e. Kegelisahan lain saat
tidur, tolong
gambarkan :

Sumber : Wardah Islamiyah, 2018

Keterangan Cara Skoring
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomor 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) Total skor dari pertanyaan
nomor 2 dan 5a
a. Pertanyaan nomor 2 :
≤ 15 menit =0
16 – 30 menit =1
31 – 60 menit =2
>60 menit =3
b. Pertanyaan nomor 5a
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
Dua kali seminggu = 2
≥ 3 kali seminggu = 3
c. Jumlahkan skor pertanyaan nomor 2 dan 5 a dengan skor dibawah ini :
Skor 0 =0
Skor 1 – 2 = 1
Skor 3 – 4 = 2
Skor 5 – 6 = 3
3. Lama tidur (Durasai tidur) Dilihat dari pertanyaan nomor 4
>7 jam =0
6 – 7 jam =1
5 – 6 jam =2
<5 jam =3
4. Efisiensi tidur Pertanyaan nomor 1,3,4
Efiensi tidur = ( lama tidur x lama di tempat tidur ) x 100 %
Lama tidur = pertanyaan nomor 4
Lama di tempat tidur = pertanyaan nomor 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya :
>85 % =0
75 % – 84 % = 1
65 % – 74 % = 2
<65 % =3
5. Gangguan tidur Pertanyaan nomor 5b sampai 5j
Nomor 5b sampai 5j dengan skor :
Tidak pernah =0
Sekali seminggu =1
Dua kali seminggu =2
≥ 3 kali seminggu =3
 Jumlahkan skor pertanyaan nomor 5b sampai 5j dengan skor :
Skor 0 =0
Skor 1 – 9 =1
Skor 10 -18 =2
Skor 19 – 27 = 3
6. Menggunakan obat – obat tidur Pertanyaan nomor 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu =1
Dua kali seminggu =2
≥ 3 kali seminggu =3
7. Terganggunya aktivitas di siang hari Pertanyaan nomor 7 dan 8
a. Pertanyaan nomor 7
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
Dua kali seminggu = 2
≥ 3 kali seminggu = 3

b. Pertanyaan nomor 8
Tidak antusitas =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomor 7 dan 8 dengan skor :
Skor 0 =0
Skor 1 – 2 =1
Skor 3 – 4 =2
Skor 5 – 6 =3
Skor Akhir : Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Skor Penilaian : ≤ 5 (Kualitas tidur baik)
> 5 (Kualitas tidur buruk)