FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

NAMA WISMA :

Tanggal Pengkajian :

1. BIODATA
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal di panti:
Penganggungjawab :
Alamat : Telp :

A. Perubahan Yang Terjadi Lansia dan Upaya Pemenuhan Kebutuhannya

1. Fungsi Fisiologis
a Sistem Pernafasan

b Sistem Persyarafan

c Sistem Sirkulasi

d Sistem Perkemihan
 e Sistem Pencernaan

f Sistem Muskuloskeletal

2. Potensi Pertumbuhan Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial
1) Persepsi :

2) Interaksi :

3) Konsepdiri :

4) Emosi :

5) Adaptasi :

6) Depresi :
 b. Spiritual
1) Aktivitas Ibadah :
2) Hambatan :

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Kondisi Patologis
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit :

2. Stresor
a Stresor fisiologis :

b Stresor Psikologis :

3. Lingkungan
a. Dalam Rumah :
1) Penataan perabot :

2) Lantai Rumah :

- Kebersihan :

- Licin/Tidak :

- Rata/Tidak :

3) Pencahayaan :

4) Ventilasi :
 5) Tangga, Ada/Tidak :

b. Kamar :
1) Penataan perabot dalam kamar:

2) Lantai kamar :

- Kebersihan :

- Licin/Tidak :

3) Pencahayaan siang dan malam :

4) Penataan ventilasi :

5) Jenis Perabot yang ada :

6) Jarak kamar dengan kamar mandi :

7) Apakah ada pegangan dalam kamar :

c. Kamar mandi
1) Lantai kamar mandi :

2) Pencahayaan :

3) Jenis Closet :

4) Jenis bak mandi :

5) Pegangan :

6) Adanya keset :

d. Luar rumah
1) Halaman rumah :

2) Permukaan lantai, datar/menanjak :

4. Kebiasaan Lansia
a Hobi/kegemaran :

b Kebiasaan positif :

c Kebiasaan negatif :
 5. Pengetahuan

Pengetahuan lansia tentang kesehatan :

6. Riwayat Pengobatan dan efek samping

a Jenis pengobatan :

b Efek samping obat :

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES

1. Kemampuan ADL :

2. Aspek Kognitif :

3. Resiko Jatuh dan tes BBT :

4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur :

5. Kecemasan :

6. Status Nutrisi lansia :

7. Skala nyeri obyektif :

8. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
 KUESIONER KUALITAS TIDUR
(PSQI)

ID : Tanggal : Jam :

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

dibawah ini mengganggu tidur pernah /minggu /minggu /minggu
anda?
a) Tidak mampu tertidur selama 30
menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau
terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi X
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa
e) Batuk atau mengorok X
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi buruk X
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk
ketika melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin X
menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama sebulan
 yang lalu
Pertanyaan post intervensi :
Bagaimana kualitas tidur anda selama
seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2
dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
 6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensi tidur = (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas disiang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
 Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
 MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Hari :
Musim :
Bulan :
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:
Panti :
Propinsi:
Wisma :
Kabupaten/kota :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari
dan 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poinke- 3 (tiap poin nilai
1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
 4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :………………………………………………………………………
 Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor

Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15

tidur, atau sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5

rambut, gosok gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10

menyeka tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak 10 15

bisa, dengan kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Mengontrol defikasi (BAB) 5 10

10 Mengontrol berkemih (BAK) 5 10

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan
21- 61 : sangat tergantung
62 – 90 : kertengantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan Ringan
100 : mandiri
 Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia

No Indicators Score

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2

beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2

dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6 ≥: High nutritional risk

 SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, secara menurun

JUMLAH

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :……………………………………………………………
 Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)

Nilai Keterangan

No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering

Pernah (1) (2) (3)
(0)

1. Apakah Anda merasa

jantung berdebar kencang
dan kuat?

2. Apakah nafas Anda

pendek?

3. Apakah Anda mengalami

gangguan pencernaan?

4. Apakah Anda merasa

seperti hal yang tidak
nyata atau diluar diri Anda
sendiri?

5. Apakah Anda merasa

seperti kehilangan
kontrol?

6. Apakah Anda takut

dihakimi oleh orang lain?

7. Apakah Anda malu/takut

dipermalukan?

8. Apakah Anda sulit untuk

tidur?

9. Apakah Anda kesulitan

untuk tetap tertidur/tidak
nyenyak?

10. Apakah Anda mudah

tersinggung?

11. Apakah Anda mudah

marah?
12. Apakah Anda mengalami
kesulitan berkonsentrasi?

13. Apakah Anda mudah

terkejut?

14. Apakah Anda kurang

tertarik dalam melakukan
sesuatu yang Anda
senangi?

15. Apakah Anda merasa

terpisah atau terisolasi dari
orang lain

16. Apakah Anda merasa

seperti pusing/bingung?

17. Apakah Anda sulit untuk

duduk diam?

18. Apakah Anda merasa

terlalu khawatir?

19. Apakah Anda tidak bisa

mengendalikan kecemasan
Anda?

20. Apakah Anda merasa

gelisah, tegang?

21. Apakah Anda merasa

lelah?

22. Apakah Anda merasa otot-

otot tegang?

23. Apakah Anda mengalami

sakit punggung, sakit
leher, atau otot kram?

24. Apakah Anda merasa

hidup Anda tidak
terkontrol?

25. Apakah Anda merasa

 sesuatu yang menakutkan
akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering).

Adapun cara penilaiannya adalah dengan sistem scoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 =
Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan
semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
 Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai 1 0

aktifitas dan kesenangan

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / 1 0

kosong

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik 0 1

sepanjang waktu

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi 1 0

pada anda

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang 0 1

waktu

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada 1 0

keluar melakukan sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah 1 0

dengan ingatan anda

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat 0 1

luar biasa

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik / 0 1

bersemangat

14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik 1 0

dari diri anda

Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SCORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION

pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga PARTNERSHIP

(teman-teman)saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga GROWTH

(teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga AFFECTION

(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE

saya dan saya meneyediakan waktu
bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:

1). Selalu : skore 2

2). Kadang-kadang : 1

3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:

< 3 = Disfungsi berat

4 - 6 = Disfungsi sedang

> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

 Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : Tidak 0

Apakah lansia pernah jatuh dalam
3 bulan terakhir. Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Tidak 0

Apakah Lansia memiliki lebih
dari satu penyakit. Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0

   Bedrest / dibantu perawat
   Kruk / tongkat / walker 15

   Berpegangan pada benda – benda 30

sekitar (kursi, lemari, meja).
4 Terapi intravena : Tidak 0
Apakah saat ini lansia terpasang
infus. Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0

   Normal / Besrest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
   Lemah tidak bertenaga. 10

    Gangguan atau tidak normal 20

(pincang atau diseret).
6 Status mental : 0
   Lansia menyadari kondisi dirinya.
   Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat.

Total nilai
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar

Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi

Pencegahan Jatuh
Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi
 Pengkajian Keseimbangan
Klien Lansia Dengan BBT (Ber Balance Test)

Perintah dalam Ber Balance Test

1. Duduk ke berdiri
Intruksi : tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan tangan sebagai
sokongan
( ) 4 mampu berdiri tanpa menggunakan tangan
( ) 3 mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan tangan
( ) 2 mampu berdiri menggunakan tangan setelah beberapa kali mencoba
( ) 1 membutuhkan bantuan minimal untuk berdiri
( ) 0 membutuhkan bantuan sedang atau maksimal untuk berdiri
2. Berdiri tanpa bantuan
Intruksi : berdirilah selama 2 menit tanpa berpegangan
( ) 4 mampu berdiri selama 2 menit
( ) 3 mampu berdiri selama 2 menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
( ) 1 membutuhkan beberapa kali untuk mencoba berdiri selama 30 detik
tanpa bantuan
( ) 0 tidak mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan
3. Duduk tanpa sandaran punggung tetapi kaki sebagai tumpuan di lantai
Intruksi : duduklah sambil melipat tangan anda selama 2 menit
( ) 4 mampu duduk dengan aman selama 2 menit
( ) 3 mampu duduk selama 2 menit di bawah pengawasan
( ) 2 mampu duduk selama 30 detik
( ) 1 mampu duduk selama 10 detik
( ) 0 tidak mampu duduk tanpa bantuan selama 10 detik
4. Berdiri ke duduk
 Intruksi : silahkan duduk
( ) 4 duduk dengan aman dengan penggunaan minimal tangan
( ) 3 duduk menggunakan bantuan tangan
( ) 2 menggunakan bantuan bagian belakang kaki untuk turun
( ) 1 duduk mandiri tapi tidak mampu mengontrol pada saat dari berdiri ke
duduk
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Berpindah
Instruksi: buatlah kursi bersebelahan. Minta klien untuk berpindah ke kursi
yang memiliki penyagga tangan kemudian ke arah kursi yang tidak memiliki
penyangga tangan
( ) 4 mampu berpindah dengan sedikit penggunaan tangan
( ) 3 mampu berpindah dengan bantuan tangan
( ) 2 mampu berpindah dengan isyarat verbal atau pengawasan
( ) 1 membutuhkan seseorang untuk membantu
( ) 0 membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi: tutup mata Anda dan berdiri selama 10 detik
( ) 4 mampu berdiri selama 10 detik dengan aman
( ) 3 mampu berdiri selama 10 detik dengan pengawasan
( ) 2 mampu berdiri selama 3 detik
( ) 1 tidak mampu menahan mata agar tetap tertutup tetapi tetap berdiri
dengan aman
( ) 0 membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri tanpa bantuan dengan dua kaki rapat
Instruksi: rapatkan kaki Anda dan berdirilah tanpa berpegangan
( ) 4 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit
( ) 3 mampu merapatkan kaki dan berdiri satu menit dengan pengawasan
( ) 2 mampu merapatkan kaki tetapi tidak dapat bertahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi yang diperintahkan
tetapi mampu berdiri selama 15 detik
 ( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat bertahan
selama 15 detik

8. Meraih ke depan dengan mengulurkan tangan ketika berdiri

Instruksi: letakkan tangan 90 derajat. Regangkan jari Anda dan raihlah
semampu Anda (penguji meletakkan penggaris untuk mengukur jarak antara
jari dengan tubuh)
( ) 4 mencapai 25 cm (10 inchi)
( ) 3 mencapai 12 cm (5 inchi)
( ) 2 mencapai 5 cm (2 inchi)
( ) 1 dapat meraih tapi memerlukan pengawasan
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan bantuan
9. Mengambil objek dari lantai dari posisi berdiri
Instruksi: Ambilah sepatu/sandal di depan kaki Anda
( ) 4 mampu mengambil dengan mudah dan aman
( ) 3 mampu mengambil tetapi membutuhkan pengawasan
( ) 2 tidak mampu mengambil tetapi meraih 2-5 cm dari benda dan dapat
menjaga keseimbangan
( ) 1 tidak mampu mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
( ) 0 tidak dapat mencoba/membutuhkan bantuan untuk mencegah
hilangnya keseimbangan atau terjatuh
10. Melihat ke belakang melewati bahu kanan dan kiri ketika berdiri
Instruksi: tengoklah ke belakang melewati bahu kiri. Lakukan kembali ke
arah kanan
( ) 4 melihat ke belakang dari kedua sisi
( ) 3 melihat ke belakang hanya dari satu sisi
( ) 2 hanya mampu melihat ke samping tetapi dapat menjaga keseimbangan
( ) 1 membutuhkan pengawasan ketika menengok
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah ketidakseimbangan atau
terjatuh
11. Berputar 360 derajat
Instruksi: berputarlah satu lingkaran penuh, kemudian ulangi lagi dengan arah
yang berlawanan
( ) 4 mampu berputar 360 derajat dengan aman selama 4 detik atau kurang
( ) 3 mampu berputar 360 derajat hanya dari satu sisi selama empat detik
atau kurang
( ) 2 mampu berputar 360 derajat, tetapi dengan gerakan yang lambat
( ) 1 membutuhkan pengawasan atau isyarat verbal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk berputar
12. Menempatkan kaki secara bergantian pada sebuah pijakan ketika beridiri
tanpa bantuan
Instruksi: tempatkan secara bergantian setiap kaki pada sebuah pijakan.
Lanjutkan sampai setiap kaki menyentuh pijakan selama 4 kali.
( ) 4 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 pijakan dalam 20 detik
( ) 3 mampu berdiri mandiri dan melakukan 8 kali pijakan > 20 detik
( ) 2 mampu melakukan 4 pijakan tanpa bantuan
( ) 1 mampu melakukan >2 pijakan dengan bantuan minimal
( ) 0 membutuhkan bantuan untuk mencegah jatuh/tidak mampu melakukan
13. Berdiri tanpa bantuan satu kaki di depan kaki lainnya
Instruksi: tempatkan langsung satu kaki di depan kaki lainnya. Jika merasa
tidak bisa, cobalah melangkah sejauh yang Anda bisa
( ) 4 mampu menempatkan kedua kaki (tandem) dan menahan selama 30
detik
( ) 3 mampu memajukan kaki dan menahan selama 30 detik
( ) 2 mampu membuat langkah kecil dan menahan selama 30 detik
( ) 1 membutuhkan bantuan untuk melangkah dan mampu menahan selama
15 detik
( ) 0 kehilangan keseimbangan ketika melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu kaki

Instruksi: berdirilah dengan satu kaki semampu Anda tanpa berpegangan
( ) 4 mampu mengangkat kaki dan menahan >10 detik
( ) 3 mampu mengangkat kaki dan menahan 5-10 detik
( ) 2 mampu mengangkat kaki dan menahan >3 detik
( ) 1 mencoba untuk mengangkat kaki, tidak dapat bertahan selama 3 detik
tetapi dapat berdiri mandiri
( ) 0 tidak mampu mencoba
Skor Total :
Rentang nilai BBT :
0 - 20 : klien memiliki risiko jatuh tinggi dan perlu menggunakan alat bantu
jalan berupa kursi roda.
21 – 40 : klien memiliki risiko jatuh sedang dan perlu menggunakan alat
bantu jalan seperti tongkat, kruk,dan walker.
41 – 56 : klien memiliki risiko jatuh rendah dan tidak memerlukan alat bantu
 Skala Nyeri Obyektif
(Diadopsi dari PAINIAD –Pain Assesment in Advanced Demenstia -
Scala)

Item 0 1 2 Skor
Bernafas Normal Kadang sulit Nafas sulit &
bernafas berbunyi / Periode
Periode hiperventilasi
hiperventilasi panjang /
seingkat Pernafasan Cheyne
– Stokes
Vocalisasi Tidak ada Kadang mengerang / Kesulitan
negatif pembicaraan terbatas memanggil
pada ketidaksetujuan mengaung keras /
menangis
Ekspresi Senyum / Sedih / takut / Grimas / meringis
fasial tidak ekspresi mengenyit
Bahasa Rileks Tegang/distressed Badan kaku tangan
tubuh pacing / fidgetingmengepal / lutut
ditarik /
menendang-
nendang
Consolabi Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa
lity ditenangkan dengan suara atau ditenangkan
sentuhan
Skore Total

Kategori nyeri :
0 = Tidak ada nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
4-7 = Nyeri Sedang
8-10 = Nyeri Berat