LAMPIRAN

Lampiran 1. Jadwal Kegiatan

NO KEGIATAN Bulan

8 9 10 11 12 1 2 3

1 Pengesahan judul
2 Pembuatan proposal
3 Ujian proposal
4 Revisi proposal dan melakukan penelitian
5 Ujian skripsi
6 Revisi skripsi dan memperbanyak skripsi
Lampiran 2. Biaya Kegiatan
NO KEGIATAN BIAYA (Rp.)
1 Fotokopi kuesioner untuk validasi 20.000,00
2 Bahan ujian proposal 150.000,00
3 Bahan ujian skripsi 150.000,00
4 Perbanyakan skripsi 200.000,00
TOTAL BIAYA 520.000,00
Lampiran 3. Lembar Permohonan Menjadi Responden

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Carissa Lovani

Nomor BP : 1510312054
Alamat : Jalan Mustika Raya K4, Pagambiran
Program Studi : Kedokteran, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Saya akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Kualitas tidur Dan Stres Terhadap
Gangguan Siklus Menstruasi Pada Mahasiswi Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Angkatan 2015”. Dalam melakukan penelitian ini, saya membutuhkan
bantuan dari saudari untuk menjadi responden. Oleh karena itu, saya meminta kesediaan saudari
untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika saudari bersedia, saya memohon
kesediaan saudari untuk menyetujui dan mengisi data diri pada lembar persetujuan (informed
consent) yang telah saya cantumkan.

Semua informasi dan identitas pribadi dari responden akan dirahasiakan dan digunakan hanya
untuk kepentingan penelitian. Jika saudari merasa masih ada yang belum dipahami dapat
ditanyakan langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan saudari menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Carissa Lovani
Lampiran 4. Lembar Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

Telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian “Hubungan Kualitas tidur Dan Stres Terhadap
Gangguan Siklus Menstruasi Pada Mahasiswi Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Angkatan 2015” dan bersedia menjadi responden untuk memberikan data
dengan cara mengisi kuesioner yang tersedia dengan jujur dan apa adanya.

Demikianlah surat persetujuan ini saya tandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya sebagai responden.

Responden

(…………………)
A. KUALITAS TIDUR
1.Sejak sebulan terakhir, jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2.Sejak sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) anda baru bisa tertidur tiap malam ?
3.Sejak sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4.Sejak sebulan terakhir, berapa lama kira-kira waktu tidur anda setiap malam?
Tidak 1 kali 2 kali ≥ 3 kali
pernah seminggu seminggu seminggu
Sejak sebulan terakhir, seberapa
5 sering masalah-masalah dibawah
ini mengganggu tidur anda?
Tidak mampu tertidur selama 30
a)
menit sejak berbaring
Terbangun ditengah malam atau
b)
dini hari
Terbangun untuk ke kamar
c)
mandi
Tidak mampu bernafas dengan
d)
nyaman
e) Batuk atau mengorok keras
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mimpi (baik ataupun buruk)
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda mengantuk
6
ketika melakukan aktifitas di
siang hari?

7 Sangat Sangat
Bagus Buruk
bagus Buruk
 Selama sebulan terakhir,
bagaimana kualitas tidur anda
secara keseluruhan?
Tidak
selama 1 kali 2 kali 3 - 4 kali
sebulan seminggu seminggu seminggu
terakhir
8 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda
mengonsumsi obat tidur untuk
membantu anda tertidur?
Selama sebulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengalami kesulitan untuk tetap
9
terjaga saat mengemudi, makan
atau terlibat dalam aktivitas
sosial? (mengantuk)
Masalah
Tidak Masalah yang Masalah
ada kecil cukup besar
berat
10 Selama sebulan terakhir,
seberapa besar masalah dapat
mempengaruhi antusias anda
dalam menyelesaikan sesuatu
Sumber: Modifikasi kuesioner PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)

Komponen 1: Kualitas Tidur Subjektif – pertanyaan nomor 7

Respon untuk pertanyaan no.7 Nilai
Sangat bagus 0
Bagus 1
Buruk 2
Sangat Buruk 3
Komponen 2 : Tidur Laten – pertanyaan nomor 2 dan 5a
 Respon terhadap pertanyaan no. 2 Sub Nilai
≤ 15 menit 0
16 – 30 menit 1
31 – 60 menit 2
>60 menit 3

Respon terhadap pertanyaan no. 5a Subi Nilai

Tidak ada selama sebulan terakhir 0
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
≥3 kali dalam seminggu 3

Jumlah nilai pertanyaan no. 2 dan 5a Nilai

0–0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3
Komponen 3 : Durasi tidur – pertanyaan nomor 4
Respon terhdadap pertanyaan no 4 Nilai
>7 jam 0
6 – 7 jam 1
5 – 6 jam 2
< 5 jam 3
Komponen 4 : Efisiensi tidur – pertanyaan nomor 1,3, dan 4
Jumlah jam tidur
Efisiensi tidur = × 100%
Jumlah jam di tempat tidur
Keterangan:
Jumlah jam tidur : pertanyaan nomor 4
Jumlah jam di tempat tidur 1, 3
Penilaian efisiensi tidur Nilai
>85% 0
 75 – 84% 1
65 – 74% 2
<65% 3
Komponen 5 : Gangguan tidur – pertanyaan nomor 5b – 5j
Respon terhadap masing- masing pertanyaan Sub Nilai
Tidak ada selama sebulan terakhir 0
1 kali seminggu 1
2 kali seminggu 2
≥3 kali seminggu 3

Jumlah nilai pertanyaan 5b – 5j Nilai

0 0
1–9 1
10 – 18 2
19 – 27 3
Komponen 6 : Penggunaan obat tidur – pertanyaan nomor 8
Respon terhadap pertanyaan no 8 Nilai
Tidak ada selama sebulan terakhir 0
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
≥3 kali dalam seminggu 3
Komponen 7 : Disfungsi di siang hari yang dialami sehari-hari pertanyaan nomor 9 dan
10
Respon terhadap pertanyaan no. 9 Sub Nilai
Tidak ada selama sebulan terakhir 0
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
≥3 kali dalam seminggu 3

Respon terhadap pertanyaan no.10 Sub Nilai

Tidak ada 0
 Masalah kecil 1
Masalah yang cukup berat 2
Masalah besar 3

Jumlah sub nilai terhadap respon

pertanyaan no. 9 dan 10 Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Skor Total:
a. Normal : Skor 0
b. Ringan : Skor 1-7
c. Sedang : Skor 8-13
d. Berat : Skor 14-21