KUESIONER PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEKS (PSQI)

A. Identitas Responden
No. Responden : ........................... (diisi oleh peneliti)
Tanggal Pengisian :
Nama/Inisial :
Umur :
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

B. Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI)

Pertanyaan-pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu seminggu
terakhir. Jawablah seluruh pertanyaan dengan akurat sehingga dapat mengindikasikan mengenai
kebiasaan tidur Bapak/Ibu dalam seminggu terakhir. Dalam seminggu terakhir ini :

1. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya tidur di malam hari? 22.00 WIB
2. Berapa menit Bapak/Ibu membutuhkan waktu untuk untuk dapat tertidur di malam hari? 30
MENIT
3. Sekitar pukul berapa Bapak/Ibu biasanya bangun tidur di pagi hari? 05.30 WIB
4. Berapa jam Bapak/Ibu tidur di malam hari? (Jumlah jam pada tidur malam, berbeda dengan
jumlah jam yang Bapak/Ibu habiskan di tempat tidur) 6 JAM

Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan tidur Bapak/Ibu.
5. Seberapa sering Bapak/Ibu terjaga Tidak ada Sekali Dua kali Tiga kali
karena....… selama dalam dalam atau lebih
seminggu seminggu seminggu dalam
terakhir (1) (2) seminggu
(0) (3)
a. Tidak dapat tertidur dalam waktu 30 √
menit
b. Terbangun di tengah malam atau √
bangun pagi terlalu cepat
c. Terbangun karena ingin ke kamar √
mandi
d. Terganggu pernafasan √
e. Batuk/ mendengkur terlalu keras √
f. Merasa kedinginan √
g. Merasa kepanasan √
h. Mimpi buruk √
i. Merasa nyeri atau ada sakit-sakit di √
badan (pegal-pegal)
√
j. Alasan lain:................
 6. Seberapa sering Bapak/Ibu √
mengkonsumsi obat untuk membantu
agar Bapak/Ibu dapat tertidur (resep/
bebas) ?
7. Seberapa sering Bapak/ibu tidak dapat √
menahan kantuk ketika bekerja, makan
atau aktifitas lainnya?
8. Seberapa sering Bapak/Ibu mengalami √
kesukaran berkonsentrasi ke pekerjaan?
Sangat Cukup Cukup Sangat
baik Baik Buruk Buruk
(0) (1) (2) (3)
9. Selama seminggu terakhir, bagaimana √
Bapak/Ibu menilai kualitas tidur
Bapak/Ibu secara keseluruhan?
Sumber: (Sari, 2018)
 KOMPONEN PSQI
Komponen
Komponen 1 Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)
Komponen 2 Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)
Komponen 3 Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)
Komponen 4 Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3, dan 4)
Komponen 5 Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b-5j)
Komponen 6 Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)
Komponen 7 Disfungsi di siang hari (Pertanyaan nomor 7 dan 8)
yang dialami sehari-
hari
Sumber: (Sari, 2018)

SCORING PSQI

Komponen 1: Kualitas tidur subjektif (Pertanyaan nomor 9)

Respon terhadap pertanyaan #9 Sub Nilai

Sangat baik 0
Cukup baik 1
Cukup buruk 2
Sangat buruk 3

Nilai komponen 1 .............1.................

Komponen 2: Tidur laten (Pertanyaan nomor 2 dan 5a)

Respon terhadap pertanyaan #2 Sub Nilai

≤ 15 menit 0
16 – 30 menit 1
31 – 60 menit 2
> 60 menit 3
Respon terhadap pertanyaan #5a Sub Nilai
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #2 dan #5a Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 2 ..............1................

Komponen 3: Durasi tidur (Pertanyaan nomor 4)

Respon terhadap pertanyaan #4 Sub Nilai

> 7 jam 0
6 6 – 7 jam 1
5 jam 2
< 5 jam 3

Nilai komponen 3 ...................1...........

Komponen 4: Efisiensi tidur (Pertanyaan nomor 1, 3 dan 4)

Efisiensi tidur = (jumlah jam tidur/ jumlah jam di tempat tidur) X 100%
# Jumlah jam tidur (pertanyaan nomor 4)
# Jumlah jam di tempat tidur (kalkulasi dari responden pertanyaan nomor 1, 3)

Efisiensi tidur Sub Nilai

≥ 85% 0
7 75 – 84% 1
65 – 74% 2
<65% 3

Nilai komponen 4 ..............1................

Komponen 5: Kualitas tidur (Pertanyaan nomor 5b – 5j)

Respon terhadap masing-masing Sub Nilai

pertanyaan #5b – 5j
Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Jumlah nilai #5b – 5j Sub Nilai
0 0
1–9 1
10 – 18 2
19 – 27 3

Nilai komponen 5 ................2..............

 Komponen 6: Penggunaan obat tidur (Pertanyaan nomor 6)

Respon terhadap pertanyaan Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3

Nilai komponen 6 ...............0...............

Komponen 7: Disfungsi di siang hari yang dialami sehari- hari (Pertanyaan nomor 7 dan 8)

Respon terhadap pertanyaan #7 Sub Nilai

Tidak ada selama seminggu 0
terakhir
1 kali dalam seminggu 1
2 kali dalam seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3
Respon terhadap pertanyaan #8 Sub Nilai
Tidak ada masalah sama sekali 0
Hanya sedikit masalah 1
Cukup banyak masalah 2
Sangat banyak masalah 3
Jumlah nilai #7 dan 8 Sub Nilai
0 0
1–2 1
3–4 2
5–6 3

Nilai komponen 7 ................2..............

Nilai Global Komponen PSQI : Jumlah dari semua komponen nilai :……

Kategori kualitas tidur berdasarkan nilai Global PSQI

Nilai Kategori
0 Tidak ada kualitas tidur
1–7 Kualitas tidur ringan
8 – 13 Kualitas tidur sedang
14 - 21 Kualitas tidur berat
Sumber: (Sari, 2018)