1

Identitas Pasien :
Nama :
Umur :

Lampiran 8

KUESIONER KUALITAS TIDUR No.

(PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit

sejak berbaring

b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c) Terbangun untuk ke kamar mandi

d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e) Batuk atau mengorok

f) Kedinginan dimalam hari

g) Kepanasan dimalam hari

h) Mimpi buruk

i) Terasa nyeri

j) Alasan lain ………

 2

6 Seberapa sering anda menggunakan obat

tidur

7 Seberapa sering anda mengantuk ketika

melakukan aktifitas disiang hari

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang

9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan postintervensi : Bagaimana

kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu
 3

Petunjuk penilaian untuk The Pittsburg Sleep Quality Index

The Pittsburg Sleep Quality Index berisi 19 pertanyaan evaluasi diri dan 5 pertanyaan
yang dinilai oleh pasangan atau teman tidur ( bila ada ) . Hanya pertanyaan evaluasi diri yang
dimasukkan dalam penilaian . 19 butor pertanyaan evaluasi diri digabungkan keformulir
penilaian tujuh komponen , setiap pertanyaan evaluasi diri digabungkan keformulir penilaian
tujuh komponen , setiap pertanyaan memiliki rentang poin 0-3. Dalam setiap kasus , skor “0”
menunjukkkan tidak ada kesulitan , sementara skor 3 menunjukkan kesulitan yang parang. Tujuh
skor komponen ini kemudian ditambahkan pada bagian skor :global”, dengan rentang poin 0-21,
“0” menunjukkan tidak ada kesulitan dan “21” menunjukkan kesulitan pada semua hal .

Komponen 1 : Kesulitan tidur secara subjektif

Periksa pertanyaan #6, dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor Komponen 1
“Sangat baik “ 0
“Cukup baik “ 1
“Cukup Buruk “ 2
“Sangat Buruk “ 3
Skor komponen 1 :
Komponen 2 : Latensi tidur
1. Periksa pertanyaan #2, dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2

> 60 menit 3
Skor pertanyaan #2 :

2. Periksa pertanyaan 5a, dan berilah nilai sebagai berikut :

Respon Skor
Tidak pernah selama 1 bulan terakhir 0

Kurang dari 1X / minggu 1

1-2 X / minggu 2
Lebih dari 3X / minggu 3
Skor pertanyaan #5a :
 4

3. Tambah skor #2 dan skor #5a

Jumlah #2 dan #5a :
4. Periksa skor komponen 2 dan berilah nilai sebagai berikut :
5. Jumlah #2 dan #5a Skor komponen 2

0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2 :
Komponen 3 : Durasi tidur
Periksa pertanyaan #4 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor komponen 3
>7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3
Skor komponen 3 :
Komponen 4 : Efisiensi kebiasaan tidur
(1) Tulis berapa jam Anda tidur (pertanyaan #4) disini :
(2) Hitung berapa jam yang anda habiskan ditempat tidur :
Jam anda bangun ( pertanyaan #3 ) :
Jam tidur ( pertanyaan #1 ) :
Jam yang dihabiskan ditempat tidur :
(3) Hitung efisiensi kebiasaan tidur seperti berikut ini :
( Lama nya jam tidur / Lama nya jam yang dihabiskan di tempat tidur) X 100 =
Efisiensi kebiasaan tidur (%)
( / ) X 100 = %
(4) Berilah skor komponen 4 sebagai berikut :
Efisiensi kebiasaan tidur % Skor komponen 4
> 85 % 0
75-84 % 1
65-74 % 2
< 65 % 3
Skor #5
Skor komponen 4 :
Komponen 5 : Gangguan tidur
(1) Periksa pertanyaan #5b – 5j dan berilah skor setiap pertanyaan berikut ini :
Respon Skor
Tidak pernah selama 1 bulan tekrakhir 0
Kurang dari 1 X / minggu 1
1-2 X / minggu 2
Lebih dari 3 X / minggu 3
 5

Skor #5b
Skor #5c
Skor #5d
Skor #5e
Skor #5f
Skor #5g
Skor #5h
Skor #5i
Skor #5j
(2) Tambahkan skor untuk pertanyaan #5b-5j :
Jumlah #5b-5j :
(3) Berilah nilai skor komponen 5 sebagai berikut :
Jumlah #5b-5j : Skor komponen 5
0 0
1-9 1
10-18 2
19-27 3
Skor komponen 5 :
Komponen 6 : Konsumsi obat tidur
Periksa pertanyaan 37 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor Komponen 6
Tidak pernah selama 1 bulan terakhir 0
Kurang dari 1 X / minggu 1
1-2 X / minggu 2
Lebih dari 3 X / minggu 3
Skor komponen 6 :
Komponen 7 : Disfungsi disiang hari
1. Periksa pertanyaan #8 dan berilah skor sebagai berikut :
Respon Skor
Tidak pernah selama 1 bulan terakhir 0
Kurang dari 1 X / minggu 1
1-2 X / minggu 2
Lebih dari 3 X / minggu 3
Skor pertanyaan # 8 :
(2) Periksa pertanyaan # 9 dan berilah nilai sebagai berikut :
Respon Skor
Tidak menjadi masalah 0
Hanya menjadi masalah ringan 1
Kadang-kadang menjadi masalah 2
Menjadi masalah yang sangat besar 3
Skor pertanyaan # 9 :
 6

(4) Tambahkan skor untuk pertanyaan

# 8 dan # 9 : Jumlah # 8 dan # 9 :
(5) Berilah nilai skor komponen 7 sebagai berikut :
Jumlah #8 dan # 9 Skor komponen 7
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 7 :
Skor global PSQI
Tambahkan tujuh skor komponen bersamaan :
Skor global PSQI :