LEMBAR KUESIONER

A. Data Responden
Kode responden :
Jenis kelamin :
Umur :
Kelas :
Tempat tinggal :
B. Kuesioner Kecanduan Smartphone SAS (Smartphone Addictive Scale)
Berilah tanda centang (√) pada pilihan pernyataan dibawah sesuai dengan diri
anda dengan keterangan sebagai berikut:
a. SS (Sangat Setuju)
b. S (Setuju)
c. KS (Kurang Setuju)
d. TS (Tidak Setuju)
e. STS (Sangat Tidak Setuju)
SS S KS TS STS
No Pernyataan
(5) (4) (3) (2) (`1)
Karena penggunaan smartphone saya sulit
1. melakukan pekerjaan sesuai dengan jadwal
yang sudah saya tentukan sebelumnya
Saya merasa sulit berkonsentrasi saat di
2. kelas, mengerjakan tugas, atau bekerja
disebabkan oleh penggunaan smartphone
Saya merasakan nyeri pada pergelangan
3. tangan atau leher bagian belakang saat
menggunakan smartphone
Saya tidak sanggup apabila saya diharuskan
4. untuk tidak memiliki smartphone
Saya merasa tidak sabaran dan gelisah saat
5. saya tidak memegang smartphone milik
Saya
Saya berfikir tentang smartphone saya
6. bahkan saat saya tidak menggunakannya
Saya tidak akan pernah berhenti nggunakan
7. smartphone meskipun saya tahu bahwa
kehidupan sehari-hari saya sudah sangat
terpengaruh oleh smartphone
 Saya memeriksa smartphone saya secara
8. kala sehingga saya tidak akan melewatkan
percakapan orang lain di social media
Saya selalu menggunakan smartphone lebih
9. lama dari waktu yang saya rencanakan

Orang-orang di sekitar saya memberitahu

10. saya bahwa saya menggunakan smartphone
secara berlebihan

Ket:

1. Rendah : 10-25

2. Sedang : 26-35

3. Tinggi : 36-50

Sumber : Kwon dkk, 2016

C. Kuesioner Kualitas dan Kuantitas Tidur Pittsburgh Sleep Quality Index

(PSQI)

Petunjuk: Bentuk pertanyaan berkenaan dengan kebiasaan tidur Anda selama

sebulan terakhir. Jawaban anda harus sesuai dengan kebiasaan tidur pada

siang dan malam selama sebulan terakhir. Silahkan jawab semua pertanyaan

dibawah ini.

1. Pukul berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?

3. Pukul berapa anda biasanya bangun pagi?

4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

Petunjuk:

1. Berilah tanda (X) pada kotak yang tersedia

2. Jika ingin mengganti jawaban, coret jawaban awal

3. Jawaban Anda harus yang paling sesuai dengan yang Anda rasakan/alami

5. Seberapa sering Tidak pernah 1x 2x ≥ 3x

masalah masalah dalam Seminggu Seminggu Seminggu
dibawah ini sebulan (1) (2) (3)
mengganggu tidur terakhir
anda? (0)
a. Tidak mampu
tertidur
selama 30 menit
b. Terbangun
ditengah malam
atau dini hari
c. Terbangun untuk
ke kamar mandi
d. Sulit bernafas
dengan baik

e. Batuk atau
mengorok
f. Kedinginan di
malam hari
g. Kepanasan di
malam hari
h. Mimpi buruk
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain.......
6 Selama sebulan
terakhir, seberapa
sering anda
menggunakan obat
tidur

7 Selama sebulan
terakhir, seberapa
sering anda
mengantuk ketika
melakukan
aktivitas di siang
hari

Tidak Kecil Sedang Besar

Antusias (1) (2) (3)
(0)
8 Selama satu bulan
terakhir, berapa
banyak masalah
yang anda
dapatkan dan
seberapa antusias
anda selesaikan
permasalahan Sangat Baik Cukup Cukup Sangat
(0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
9. Selama bulan
terakhir, bagaiman
anda menilai
kepuasan tidur
anda?
Penilaian pada kualitas tidur dapat diuraikan sebagai berikut:

1. Durasi tidur

a. Jika pertanyaan 4>7, diberikan nilai 0

b. Jika pertanyaan 4<7 dan >6, diberikan nilai 1

c. Jika pertanyaan 4<6 dan >5, diberikan nilai 2

d. Jika pertanyaan 4<5, diberikan nilai 3

2. Gangguan tidur

Jumlah nilai 5b hingga 5j, jika total nilai 0 diberikan skor 0, jika total

nilai 1-9 diberikan skor 1, total nilai 10-18 diberikan skor 2, total nilai 19-

27 diberikan skor 3.

3. Latensi tidur

Pertanyaan 2, diberikan skor (<15 menit = 0), (16-30 menit = 1),

(31-60 =2), (>60 menit = 3). Dan dijumlahkan dengan pertanyaan 5a (P2 +

P5a), apabila nilai hasil dari penjumlahan 0 diberikan skor 0, 1-2 diberikan

skor 1, 3-4 diberikan skor 2, 5-6 diberikan skor 3

4. Disfungsi siang hari

Pertanyaan 8 dijumlahkan dengan pertanyaan 9 (P8 + P9), apabila

nilai hasil dari penjumlahan 0 diberikan skor 0, 1-2 diberikan skor 1, 3-4

diberikan skor 2, 5-6 diberikan skor 3.

5. Efisiensi tidur

Pertanyaan 1 dan 3 dijumlahkan menjadi lama tidur kemudian

dilakukan perhitungan apabila hasilnya >85% diberikan skor 0, 75-84

diberikan skor 1, 65-74 % diberikan skor 2, <65% diberikan skor 3.

 6. Kualitas tidur

Subjektif tidak pernah diberikan skor 0, sekali seminggu diberikan

skor 1, 2 kali seminggu diberikan skor 2, >3 kali seminggu diberikan skor

3.

7. Penggunaan obat tidur

Tidak pernah diberikan skor 0, sekali seminggu diberikan skor 1, 2

kali seminggu diberikan skor 2, >3 kali seminggu diberikan skor 3.

Untuk menentukan skor akhir yang menyimpulkan kualitas dan

kuantitas tidur keseluruhan: Jumlahkan semua hasil skor mulai dari

komponen 1 sampai 7. Dengan hasil ukur:

1. Baik : 1-5

2. Cukup baik : 6-7

3. Buruk : 8-14

4. Sangat buruk : 15-21

Sumber: Curcio et al, 2017