LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian : Gambaran Kualitas Tidur Pada Ibu Hamil

Nama Peneliti : Azwika Mahir Pratama
No.Hp : 081226597348

Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang tujuan penelitian
mendeskripsikan “Gambaran Kualitas Tidur Pada Ibu Hamil”. Saya yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat:

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya
SETUJU / TIDAK SETUJU berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini dan
saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak
menyebarkan isi kuesioner. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
seperlunya.

Klaten,

Yang Menyatakan Peneliti

( ) Azwika Mahir P
 KUESIONER

“Gambaran Kualitas Tidur Pada Ibu Hamil”

No Responden :

Petunjuk Pengisian :
1) Isilah titik-titik di bawah ini dan berilah tanda centang pada salah satu tanda
kurung sesuai dengan jawaban yang menurut anda benar.
2) Bila ada yang kurang dimengerti, dapat ditanyakan pada peneliti.

Identitas Responden `
Nama Inisial :
Umur :

Pendidikan
( ) Tidak Sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
Perguruan Tinggi : D3 : ( ) Kesehatan ( ) Non Kesehatan
S1 : ( ) Kesehatan ( ) Non Kesehatan
S2 :( ) Kesehatan ( ) Non Kesehatan

Pekerjaan
( ) Tidak Bekerja/IRT
( ) PNS. Sebutkan …..
( ) Swasta. Sebutkan …..
( ) Lainnya. Sebutkan …..
Paritas
[ ] Belum Pernah Melahirkan
[ ] Melahirkan 1 Anak

[ ] Melahirkan 2-4 Anak

Usia Kehamilan
( ) 1-13 Minggu
( ) 14-27 Minggu
( ) 28-41 Minggu

Gangguan Kehamilan
( ) Tidak Ada
( ) Diabetes Militus
( ) Hipertensi
( ) Lainnya, Sebutkan……
Kualitas Tidur ( PSQI)
Intruksi: pertanyaan pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan yang
berhubungan dengan kebiasaan tidur anda selama satu bulan yang lalu.
Jawaban yang anda berikan adalah jawaban yang mayoritas anda alami dan
lakukan selama satu bulan yang lalu. Isilah semua pertanyaan dibawah ini yaitu
pada nomor 1-4 jawaban dengan angka sedangkan pertanyaan no 5-9 cukup
dengan memberi tanda ceklist (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang
ada.

1. Jam berapa anda biasanya mulai tidur di malam hari?

Waktu tidur
2. Berapa menit anda habiskan waktu di tempat tidur, sebelum akhirnya
anda tertidur ?
Jumlah menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun setiap
pagi? Jam Bangun Tidur
4. Berapa lama anda tidur di malam hari?
Jumlah jam pada tidur malam
Untuk pertanyaan berikut, pilihlah salah satu jawaban yang sesuai.
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥ 3x
dibawah ini mengganggu tidur anda pernah seminggu seminggu seminggu

a. Tidak mampu tertidur

selama 30 menit sejak
berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau
bangun terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi
di malam hari
d. Sulit bernafas secara nyaman
e. Batuk atau mendengkur
terlalu keras
f. Merasa kedinginan di malam hari

g. Merasa kepanasan di malam hari

h. Mengalami mimpi buruk

i. Merasa Nyeri
j. Alasa lain yang dapat
menganggu tidur anda
.......................................
6. Seberapa sering anda
menggunakan obat-obat (obat bebas
maupun resep) untuk
membantu tidur anda?
7. Seberapa sering anda mengantuk
ketika melakukan aktifitas di siang
hari?

Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
(0) (1) (2) (3)

8. Seberapa besar antusias anda ingin

menyelesaikan masalah yang sedang
anda hadapi?

Sangat Baik Kurang Sangat

baik kurang
(0) (1) (2) (3)
9. Bagaimana kualitas tidur anda
secara keseluruhan selama satu satu
bulan sebelumnya?

TERIMA KASIH   