Kutipan untuk alat ukur ini adalah:

Jaya, E. J. (2012). Intervensi kelompok Cognitive Behavior

Therapy (CBT) multi-komponen pada lanjut usia di Depok untuk
mengatasi Insomnia. Tesis. Depok: Universitas Indonesia.
http://lib.ui.ac.id/detail.jsp?id=20304187&lokasi=lokal#parentHo
rizontalTab2

dan untuk bukti telah dipakainya di sebuah penelitian yang

dipublikasikan di jurnal peer-reviewed (Insomnia Severity Index
saja):

Utoyo, D. B., Jaya, E. S., Arjadi, R., Hanum, L., Astri, K., &
Putri, M. D. D. (2013). Preliminary study on the effectiveness of
short group cognitive behavioral therapy (GCBT) on Indonesian
older adults. PLoS ONE, 8(2), e57198.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0057198

(c) 2012. All rights reserved. Dr.phil. Edo S. Jaya, M.Psi., Psikolog.
 Alat ukur Insomnia Severity Index (ISI)
Skala Insomnia

Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu.

Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang Bapak/Ibu alami
SAAT INI (seperti: 1 MINGGU TERAKHIR).

No. Masalah Tidur Tidak Sedikit Sedang Parah Sangat

Ada Parah
1. Kesulitan untuk tidur
2. Sulit untuk
mempertahankan tidur
3. Terbangun lebih cepat
dari biasanya

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur

SAAT INI?
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak
Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh

masalah tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
terlihat terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat

ini?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
khawatir khawatir

(c) 2012. All rights reserved. Dr.phil. Edo S. Jaya, M.Psi., Psikolog.
 7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur
Bapak/Ibu SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti:
mengantuk di siang hari, perasaan, kemampuan untuk mengerjakan
pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan
lainnya)?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
berpengaruh berpengaruh

(c) 2012. All rights reserved. Dr.phil. Edo S. Jaya, M.Psi., Psikolog.
 Skala mengantuk Epworth

Nama: ______________________________ Tanggal: _______

Usia: ________ Jenis Kelamin: L / P

Seberapa mungkinkah Bapak/Ibu mengantuk atau tertidur pada

situasi-situasi berikut, bukan hanya merasa lelah?

Pengisian mengacu pada kehidupan Bapak/Ibu akhir-akhir ini.

Bila Bapak/Ibu belum pernah melakukan hal-hal berikut akhir-akhir
ini, cobalah untuk membayangkan saat Bapak/Ibu melakukannya.

Gunakanlah pilihan jawaban berikut untuk mencontreng (√) angka

yang paling sesuai dengan situasi berikut:

0 = Tidak akan pernah tertidur

1 = Kecil kemungkinan dapat tertidur
2 = Mungkin akan tertidur
3 = Besar kemungkinan akan tertidur

Sangatlah penting Bapak/Ibu menjawab pertanyaan berikut sebisa

mungkin.
Situasi Kemungkinan
tertidur
0 1 2 3
Duduk dan membaca
Menonton TV
Duduk diam di tempat publik (seperti dalam
rapat, teater, pengajian)
Sebagai penumpang di mobil selama sejam
lebih tanpa berhenti
Berbaring di siang hari (saat memungkinkan)
Duduk dan berbicara dengan orang lain
Duduk diam setelah makan siang
Di mobil, saat sedang berhenti karena lampu

(c) 2012. All rights reserved. Dr.phil. Edo S. Jaya, M.Psi., Psikolog.
merah atau macet

(c) 2012. All rights reserved. Dr.phil. Edo S. Jaya, M.Psi., Psikolog.