FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/Tanggal : ……………………………….

I. PENGKAJIAN
A. Identintas Keluarga
1. Nama Keluarga : ……………………………….
2. Alamat : ……………………………….
3. Nomor telphone/WhatsApp : ……………………………….
4. Komposisi keluarga
No Nama/Inisial Jenis Hubungan Tempat/Tgl lahr Pendidikan
Kelamin dgn KK Terakhir

Genogram (3 generasi) :
Catatan : genoram harus berisikan representasi visual dari suatu keluarga terdiri dari
informasi tentang usia, jenis kelamin, peristiwa kehidupan yang penting (misal ; kelahiran,
pernikahan, perceraian), status sehat/sakit, kematian, pekerjaan seperti berikut :
 5. Tipe Keluarga : ……………………………….
6. Suku Bangsa : ……………………………….
7. Agama : ……………………………….
8. Pekerjaan : ……………………………….
9. Pendidikan : ……………………………….
10. Pendapatan : ……………………………….
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga : ……………………………….

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (kriteria ; jumlah anggota keluarga, usia anak pertama,
status anak (masih tinggal serumah atau meninggalkan rumah), status pencari nafkah (masih
aktif atau pension)
 2. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini
3. Riwayat perkembangan keluarga inti (masalah dalam keluarga inti, status kesehatan keluarga
inti). Catatan : Dapat menggunakan genogram untuk mengumpulkan data ini
4. Riwayat perkembangan dan kesehatan keluarga dari orang tua (masalah dalam keluarga,
status kesehatan keluarga). Catatan : Dapat menggunakan genogram untuk mengumpulkan
data ini

C. Lingkungan
1. Karakteristik Rumah (Denah Rumah, Pembuangan Air Kotor, Pembuangan Sampah,
Sanitasi, Sumber Pencemaran, Sumber Air Minum, Jamban)
2. Karakteristik Tetangga (kondisi sekitar, sanitasi, polusi udara atau air)
3. Karakteristik Komunitas RW(kepadatan penduduk, kebiasaan/hobi, kriminalitas)
4. Mobilitas Geografi Keluarga (berapa lama tinggal, riwayat pindah sebelumnya)
5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
6. Sistem Pendukung Keluarga (fasilitas Kesehatan yang ada disekitar rumah, pemanfaatan,
kendala)

D. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga (terbuka/tertutup, cara penyampaian pesan emosional (afektif),
frekuensi dan kualitas komunikasi yang berlangsung,
2. Struktur dan kekuatan keluarga (siapa pembuat keputusan, proses pengambilan keputusan
3. Struktur Peran (struktur peran formal, struktur peran informal, masalah peran yang muncul,
pemicu faktor peran)
4. Nilai atau Norma Keluarga (ada konflik nilai/norma antara anggota keluarga, adanya
perbedaan nilai/normal keluarga terkait Kesehatan)

E. Fungsi keluarga
1. Fungsi Afektif (saling asuh, kedekatan, keterpisahan dan keterkaitan
2. Fungsi Sosial (praktik keluarga dalam membesarkan anak, praktik Kesehatan dalam keluarga,
agen sosialisasi dalam keluarga)
3. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Mengenal Masalah Kesehatan
 b. Mengambil Keputusan tentang Tindakan yang Tepat
c. Merawat Anggota Keluarga yang Sakit
d. Memelihara Lingkungan Rumah
e. Memanfaatkan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

F. Stres, Koping dan Adaptasi Keluarga

1. Stressor, kekuatan dan persepsi keluarga (stressor keluarga yang sedang dialami, kekuatan
yang mengimbangan stressor, persepsi keluarga tentang situasi stressor tersebut)
2. Strategi koping keluarga (bagaimana keluarga berekasi terhadap stressor, penggunaan koping
keluarga (internal & eksternal) dulu dan sekarang, apakah efektif strategi koping yang efektif
3. Adaptasi keluarga (adaptasi keluarga secara keseluruahan terhadap situasi stressor, perkiraan
apakah keluarga berada dalam krisis)

G. Harapan Keluarga terhadap asuhan keperawatan keluarga yang akan diberikan

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
2. Tanda-tanda vital
3. Hasil pemeriksaan head to toe anggota keluarga
I. Analisis Data
Kemungkinan Masalah
No Data
Penyebab Keperawatan

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Skoring Diagnosis

No Kriteria Skor Bobot Hasil Pembenaran

1 Sifat masalah
 Aktual 3
 Risiko 2 1
 Potensial 1

2 Kemungkinan masalah dapat diubah

 Mudah 2
2
 Sebagian 1
 Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk di cegah
 Tinggi 3
1
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
 Segera 2
1
 Tidak perlu 1
 Tidak dirasakan 0
Total skor

2. Diagnosis Prioritas
3. Intervensi

Diagnosis Data Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan
Data Subjektif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 minggu diharapkan keluarga :

TUK 1 :Keluarga mampu mengenal masalah, Keluarga mampu mengenal masalah

dengan kriteria hasil : kesehatan
Data Objektif : a. Mampu menjelaskan defenisi …….
dengan benar
b. Mampu menyebutkan penyebab/faktor
risiko …… dengan benar
c. Mampu menyebutkan tanda & gejala …..
dengan benar

TUK 2 : Keluarga mampu memutuskan untuk Keluarga mampu memutuskan untuk

merawat, meningkatkan atau memperbaiki merawat, meningkatkan atau memperbaiki
Kesehatan, dengan kriteria hasil ; kesehatan ;
a. Mampu menyebutkan komplikasi yang
timbul dari kondisi/penyakit ….. dengan
benar
b. Mampu menjelaskan manfaat dari
Tindakan yang akan diberikan
c. Memilih salah satu atau lebih dari pilihan
Tindakan yang akan diberikan

TUK 3 : Keluarga mampu merawat anggota Keluarga mampu merawat anggota keluarga
keluarga untuk meningkatkan atau untuk meningkatkan atau memperbaiki
memperbaiki Kesehatan, dengan kriteria kesehatan
hasil:
a. Mampu melakukan perawatan ….. dengan
benar
b. Mampu menggunakan alat dan fasilitas
yang ada dirumah

TUK 4 : Keluarga mampu memodifikasi Keluarga mampu memodifikasi lingkungan

lingkungan, dengan kriteria hasil :
a. Melakukan perubahan lingkungan fisik
yang kondusif
b. Melakukan perubahan lingkungan
psikologis yang kondusif

TUK 5 : Keluarga mampu memanfaatkan Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas

fasilitas Kesehatan, dengan kriteria hasil : kesehatan
a. Mampu menyebutkan fasilitas Kesehatan
yang ada dilingkungan tempat tinggal
b. Melakukan pemeriksaan difasilitas
Kesehatan yang tersedia
 IV. Implementasi

Tanda
Hari/Tanggal Jam TUK Tindakan Keperawatan Respon
Tangan
S:

O:

A:

P:
V. Evaluasi
Diagnosis Evaluasi
Keperawatan
S:

O:

A:

P: