Daftar Lampiran

Lampiran 1. Format Asushan Keperawatan Keluarga

Lampiran 2. Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 3. Cara Penulisan Laporang Pendahuluan

Lampiran 1
Format Asuhan Keperawatan Keluarga

A. Pengkajian (tanggal : ………………………………)

I. Data Umum
1. Kepala keluarga (KK) :
2. Alamat dan No. Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
1
 5. Komposisi Keluarga :-
6. Status imunisasi anggota keluarga :-

Hub Status Imunisasi

N J Ket
Nama Kelg Umur Pddk BC Polio DPT Hepatitis Campak
o K
KK G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

7. Tipe keluarga :
8. Suku bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga :
II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
III. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Denah rumah
2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Struktur peran
2
 2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi ekonomi
2. Fungsi mendapatkan status sosial
3. Fungsi pendidikan
4. Fungsi sosialisasi
5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a. Mengenal masalah kesehatan
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
6. Fungsi religius
7. Fungsi rekreasi
8. Fungsi reproduksi
9. Fungsi afeksi

VI. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan keluarga berespons terhadap stresor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional
VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu anggota keluarga
Head to toe melalui anamnese dan pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi

VIII. Harapan Keluarga

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

I. Analisis dan Sistesis Data
No Data Penyebab Masalah
3
 1 Subjektif :

Objektif :
2 Subjektif :
~
Objektif :
3 Subjektif :

Objektif :

II. Perumusan Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
1
2
3

III. Penilaian (Skoring) Diagnosis Keperawatan

No Kriteria Skor Pembenaran

1 Sifat masalah …
/3 x 1= ….
Kemungkinan masalah dapat diubah …
/2 x 2= ….
Potensial masalah untuk dicegah …
/3 x 1= ….
Menonjolnya masalah …
/2 x 1= ….

Total skor

IV. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

4
 Diagnosa keperawatan : …………………………………………
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

VI. Implementasi
Tgl & R aktu No.DP Implementa Evaluasi
si

Lampiran 2

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
1.1 Data yang diperlukan dikaji lebih lanjut
1.2 Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

2.1 Diagnosa
2.2 Tujuan Umum (Kegiatan hari ini)
2.3 Tujuan Khusus

III. Rencana Kegiatan

5
 3.1 Metode
3.2 Media dan Alat
3.3 Waktu dan Tempat
3.4 Kriteria Evaluasi

Lampiran 3

CARA PENULISAN LAPORAN

I. Latar Belakang
1.1. Karakteristik Keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi justifikasi
kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisa konsep yang terkait dengan
data.
1.2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
1.3. Masalah keperawatan keluarga

II. Proses Keperawatan

II.1Diagnosa Keperawatan Keluarga
II.2Tujuan Umum dan Tujuan khusus

III. Implementasi Tindakan Keperawatan

III.1 Metode
III.2 Media dan Alat
III.3 Waktu dan Tempat

6
IV. Kriteria Evaluasi
IV.1 Kriteria Struktur
IV.2 Kriteria Proses
IV.3 Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)