LAPORAN PENDAHULUAN

“CA MAMAE”

Disusun Oleh:

Nama : Indah Budiarti

Nim : 22222031

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN INSTITUT ILMU

KESEHATAN & TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH

PALEMBANGTAHUN AJARAN 2022

A. Konsep Teoriris Medis
1. Defenisi
Kanker payudara adalah pertumbuhan sel payudara yang tidak terkontrol lantaran
perubahan abnormal dari gen yang bertanggung jawab atas pengaturan pertumbuhan
sel. Kanker payudara menunjukkan suatu benjolan pada payudara yang dapat diraba
dengan tangan, semakin lama semakin mengeras dan bentuknya tidak beraturan
(Santosa, 2019, dikutip dalam Enikmawati, 2018).
Kanker payudara adalah keganasan pada sel-sel yang terdapat pada jaringan
payudara, bisa berasal dari komponen kelenjarnya (epitel saluran maupun lobusnya)
maupun komponen selain kelenjar seperti jaringan lemak, pembuluh darah dan
persarafan jaringan payudara (Irianto, 2017).
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel
tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan
tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker). Apabila tumor ini tidak diambil, di
khawatirkan akan masuk dan menyebar ke seluruh tubuh. Kanker payudara umumnya
menyerang wanita kelompok umur 40-70 tahun, tetapi resiko terus meningkat dengan
tajam dan cepat sesuai dengan pertumbuhan usia. Kanker payudara jarang terjadi pada
usia di bawah 30 tahun (Wijaya dan Putri, 2016)
Kanker payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae
dimana sel lab normal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi
jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurafif dan Kusuma, 2017)

2. Etiologi
Menurut Nurafif dan Kusuma (2017), Penyebab kanker payudara ;
a. Usia sekitar 12 60% terjadi diusia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan
pada wanita berusia 75 tahun.
b. Pernah Ca mamae
c. Wanita yang pernah menderita kangker in situ atau kangker infasiv memiliki
resiko tinggi menderita ca mamae. Setelah panyudara yang terkenadiangkat,
maka resiko terjadinya karisinoma pada panyudara yang sehat meningkat
sebesar 0,5-%/ tahun.
d. Riwayat keluarga menderita kangker panyudara.
Wanita yang ibu,saudara perempuan atau anaknya menderita kangker,
memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk menderita Ca mamae.
e. Faktor genetik dan hormonal
Telah ditemukan dua varian gen yang tampaknya berperan terjadiya kangker
panyudara yaitu. BRCA1. Jika seseorang wanita memiliki salah suatu hari
gen tersebut, maka kemungkinan menderita kangker panyudara sangat besar.
f. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopouse setelah
usia 55 tahun, kehamilah pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah
hamil. Semangkin dini menarke, semangkin besar resiko Ca Mamae. Resiko
menderita Ca mamae adalah 3-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarke setelah usia 12 tahun.
g. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.
Pil KB bisa sedikit meningkat resiko terjadinya Ca Mamae, yang tergantung
kepada usia, lamanya dan pemakaian dan faktor lainya. Belum diketahui
berapa efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih
estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit
meningkatkan resiko Ca Mamae dan resikonya meningkat jika pemakaiannya
lebih lama.
h. Obesitas pasca menopause
Obesitas sebagai faktor resiko Ca mamae masih diperdebatkan. Beberapa
penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca Mamae,
kemumgkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas.
i. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas /hari bisa meningkatkan terjadinya Ca
Mamae
j. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang
menyerupai estrogen (yang terdapat dipestisida dan prodek industri lainnya)
mungkin meningkatkan resiko terjadinya Ca mamae.
k. DES (diet dietstilbestrol)
l. Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki
resiko tinggi menderita Ca mamae
 m. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada). Pada masa
kanak-kanak bisa meningkatkan terjadinya ca mamae.

n. Faktor resiko lainnya

Beberapa peneliti menunjukan bahwa kangker rahim, ovarium dan kangker
usus besar serta adanya riwayat kangker dalam keluarga bisa meningkatkan
resiko terjadinya ca mamae.
3. Klasifikasi
Klasifikasi stadium ca mamae ditentukan berdasarkan sistem klasifikasi TNM.
Amarican join commite on cancer (OJCC) 2018 Edisi 7, untuk Ca Mamae yaitu:
1. Kategori T (Tumor)
TX tumor primer tidak bisa diperiksa, T0 Tumor primer tidak terbukti, Tis
karisinoma in situ
Tis (DCIS)= ductal carcinoma in situ, Tis (LCIS)= lobular carcinoma in situ.
T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar.
T1mic : Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensiterbesar
T1a : tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi
terbesar.
T1b : Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi
terbesar.
T1c : tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi
terbesar.
T2 : Tumor lebih dari 2 cm tetepi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi
terbesar.
T3 : Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimendi terbesar.
T4 : Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung kedinding dada/
kulit
T4 : Ekstensi kedinding dada, tidak termasuk kedinding d
T4a : Ekstensi kedinding dada, tidak termasuk otot pactoralis.
T4b : Edema (termasuk peau’d orange) atau laserasi kulit panyudara atau
stellite skinnodules pada panyudara yang sama.
T4c : gabungan T4a dan T4b.
T4d : inflammatory carcinoma.
2. Kelenjar getah bening (KGB) Regional (N)
N0: tidak ada metastase kelenjar limfe regional.
N1: Menstetis kelenjar limfe regional.
N2: menstesis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau metted, atau KGB
mamaria.interna yang terdeteksi secara klinis jika tidak terdapat metastesis
KGB aksila secara klinis.
N3: Menstetis pada KGB infa klavikula iplateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB aksila atau pada KGB mamaria intravena yang terdeteksi secara klinis
dan juga terdapat metastasis pada KGB secara klinis atau metastase KGB
supra klavikula ipsilateral dengan tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamaria interna.
3. Metastase jauh (M).
Mx : metastesis jauh tak dapat dinilai
M0 : Tak ada metastesis jauh.
M1 : Terdapat metastesis jauh.
Pengelompokan stadium
a) Stadium 0: kagker masih ada dipembuluh/ saluran panyudara serta kelenjar
susu.belum mengalami penyebaran keluar dari area tersebut.
b) Stadium 1A: ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebara serta
belum ditemukannya pada pembuku getah bening.
c) Stadium 1B: sel kagker panyudaradalam bentuk yang kecilditemukan pada
kelenjar getah bening dekat panyudara. Tidak ada tumor dalam panyudara,
atau umur memiliki ukuran lebih kecil dari 2 cm.
d) Stadium 2A: kangker berukuran lebih kecil dari 2 cm, mulai ditemukan
titik-titik pada getah bening di area sekitar ketiak, atau kangker telah
berukuran 2-5 cm, pada pembuluh geta bening belum terjadi penyebaran
titik-titik sel kangker, atau titik-titik pembuluh geta bening pada ketiak
mulai ditemukan namun tidak ada tanda rumor pada bagian panyudara.
e) Stadium 2B: Kangker berukuran 2-5 cm, titik-titik kelenjar getah bening
pada ketiak telah tersebar sel-sel kangker panyudara. Atau tumor lebih
berukuran 5 cm namun belum terjadipwnyebaran.
f) Stadium 3A: Kangker lebih berukuran <5 cm dan telah terjadi penyebaran
sel-sel kangker pada titik-titik pembuluh geta bening diketiak atau tumor
 lebih besar dari 5 cm dan bentuk kecil sel kangker panyuarah berada di
kelenjar ketah bening. Atau tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar
kehingga 3 kelenjar getah bening diketiak atau kelenjar getah bening
didekat tulang dada.
g) Stadium 3B: terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga sudah
mulai adanya luka yang sudah menghasilkan nanah pada dada.penyebaran
bisa sudah mengenai kelenjar getah bening diketiak dan lengan atas.
h) Stadium 3C: Telah dideteksi bahwa sel-sel kangker telah menyebar dititik-
titik pembuluh geta bening yaitu sekitar 10 area getah bening telah tersebar
sel-selkangker, tepatnya dibawah tulang selangka.
i) Stadium 4: Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kangker pada fase
ini, kangker sel kangker ini telah menyebar kejaringan lainnyayang sulit
untuk diketahui, seperti tulang, paru-paru hati danjuga tulang rusuk.

4. Manifestasi klinis
Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan
payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang
tidak teratur.
a. Fase awal : asimtomatik
Pada stadium awal, jika di dorong oleh jari tangan, benjolan bisa di gerakkan dengan
mudah di bawah kulit.
b. Tanda umum : benjolan/penebalan pada payudara
a) Tanda dan gejala lanjut
1. Kulit cekung
2. Retraksi atau devisi puting susu
3. Nyeri tekan
4. Kulit tebal dan pori-pori menonjol seperti kulit jeruk
5. Ulserasi pada payudara
b) Tanda metastase
1. Nyeri pada bahu, pinggang, punggung bawah
2. Batuk menetap
3. Anoreksia
4. Berat badan turun
5. Gangguan pencernaan
 6. Sakit kepala
Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di
sekitarnya. Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang
membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit di atas benjolan
mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Penemuan dini kanker payudara masih
sulit di temukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien.
a. Tanda-tandanya
1. Terdapat masa utuh kenyal, bisa di kwadran atas bagian dalam, di bawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan tefiksasi
2. Nye ri di daerah masa
3. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan retraksi pada area mamae
4. Edema dengan peant d’’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papila mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang
disertai darah

5. komplikasi
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru, pleura,
tulang dan hati
b. Gangguan neuro carkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. Kematian

6. Patofisiologi
Sel mulai bermetastasis atau menyebar ke jaringan tubuh lain yaitu limfe dan
pembuluh darah. Sel-sel kanker yang telah metastase ke jaringan tubuh lain
disebut neoplasma ganas atau maligna. Apabila sistem imun di dalam tubuh gagal
menghacurkan sel abnormal dengan cepat menyebabkan sel-sel tumbuh besar.
Virus dan bakteri, agen fisik, agen kimia, agen hormonal, dan faktor genetik
merupakan alat yang berperan sebagai transportasi maligna atau
karsinomagenesis.
Menurut onkolog Inggris menerangkan bahwa neoplasma adalah masa
jaringan abnormal, tumbuh berlebih, tidak seimbang dengan jaringan normal, dan
 selalu tumbuh. Tumor terbentuk karena proliferasi neoplastic yang membuat
massa neoplasma menimbulan pembengkakan atau benjolan di jaringan tubuh.
Tumor dibedakan menjadi tumor jinak dan ganas. Jika tumor ganas itulah yang
disebut kanker.
Sel kanker payudara yang invasiv membuat massa tumor ganas mendesak ke
jaringan luar sehingga bentuk payudara asimetrik dengan benjolan yang tidak
teratur. Perfusi jaringan sekitar payudara yang terdapat tumor menjadi terganggu
sementara tumor terus membengkak kemudian pecah dan terjadi pendarahan,
biasanya bercampur ulkus atau nanah yang menimbulkan bau kurang sedap.
Pecahnya benjolan membuat luka terbuka pada payudara yang sangat mudah
terkontaminasi dengan bakteri lingkungan maka menimbulkan jaringan sekitar
payudara menghitam atau disebut nekrosis. Dari tahap-tahap terjadinya kanker
payudara dari faktor penyebab atau etiologi dan proses terbentuknya benjolan
yang membesar dan pecah sehingga muncul masalah keperawatan yaitu gangguan
integritas kulit.

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan : (Kowalak, 2018)
a. Pemeriksaan payudara sendiri
b. Pemeriksaan mamografi : Mengungkapkan keberadaan massa dan lokasi
c. Biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
d. Ultrasonografi : mengungkapkan tumor padat yang membedakannya dari
kista yang berisi cairan
e. Skaning tulang dan CT scan mengungkapkan metastasis
8. Fathway
 9. Penatalaksanaan
Ada beberapa penanganan kanker payudara yang tergantung pada stadium klinik
penyakitnya, yaitu : (Sarwono & Ida Ayu)
Pembedahan :
a. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi, yaitu :
a) Modifed radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,
jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di
sekitar ketiak.
b) Total (Simple) Mastectomy, yaitu pengangkatan di seluruh payudara saja, tetapi
bukan kelenjar ketiak.
c) Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara.
Biasanya disebut lumpectomu, yaitu pengangkatan hanya pada bagian yang
mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara.
b. Non Pembedahan :
a) Penyinaran
b) Kemoterapi
c) Terapi hormon dan endokrin
Penatalaksanaan kanker payudara tergantung dari jenis dan stadium kanker
payudara . terapi yang bersifat lokal dilakukan dengan tujuan menghilangkan
tumor tanpa menimbulkan efek lain pada tubuh, diantaranya terapi pembedahan
dan terapi radiasi. Terapi ini bermanfaan bagi kanker stadium awal. Terapi
medikamentosa yang diberikan secara oral maupun intravena merupakan terapi
yang bersifat sistemik, karena dapat menjangkau sel kanker dimanapun di seluruh
tubuh.
Mekanisme terapi akupuntur dalam terapi myelosupresi akibat pemberian
kemoterapi sangat kompleks dan belum diketahui dengan jelas. Beberapa
penelitian telah dilakukan untuk membuktiksn efek terapi akupuntur untuk
mengatasi kondisi leukopenia yang disebabkan efek pemberian obat-obat
kemoterapi.
c. Terapi Tambahan Komplementer
a) Akupoint care
Akupoint merupakan salah metode pengobatan Cina kuno. Menurut masyarakat
Cina kuno, ketika jalur energi dalam tubuh terhalang maka akan menghambat
aliran energi dalam tubuh sehingga menimbulkan sensasi nyeri. Jarum yang
dimasukkan ke dalam tubuh di beberapa titik akupunktur bertujuan untuk
membuka jalur-jalur energi yang terhalang serta meredakan nyeri. Berikut titik
akupuntur pada meridian ST 17, ST 16, LU 1, KI.

a. Konsep asuhan keperaatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan
keperawatan yang komprehensif. Pola asuhan keperawatan yang tepat adalah
melalui proses keperawatan yang merupakan suatu metode bagi perawat
untuk memberikan asuhan keperawatan pada klien.
Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling
berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.
1. pengkajian
1) Biodata klien (nama, umur, agama dan lain-lain.)
2) Riwayat kesehatan.
(a) Data demografi :lingkungan yang terpapar dengan infeksi virus dan bahan-
bahan kimia.
(b) Riwayat kesehatan sekarang.
(c) Riwayat kesehatan dahulu.
(d) Riwayat kesehatan keluarga.
3) Aktivitas/istirahat..
4) Sirkulasi.
5) Eliminasi.
6) Makanan / cairan.
7) Neurosensori.
8) Nyeri / kenyamanan.
9) Pernafasan .
10) Keamanan.
11) Pemeriksaan fisik
12) Data psikologis
13) Data sosial
14) Data spiritual
 15) Pemeriksaan Penunjang
(a) Hasil Laboratorium
(b) EKG
(c) USG
(d) Rontgen
(e) Pemeriksaan (enzim amino transferase (SGOT&SGPT) EEG, CT scan)

2. diagnosa keperawatan
Menurut SDKI (2015), diagnosa keperawatan pada anak yang mengalami
hepatitis yaitu sebagai berikut:

1. Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor.

2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan adanya kerusakan
jaringan
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan memberan alveolus
kapiler dibuktikan dengan PCO2 meningkat/ menurun.

3. Intervensi keperaatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri kronis Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (1.0828)

berhubungan Setelah dilakukan tindakan Obsevasi:
dengan infiltrasi asuhan keperawatan, masalah 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
tumor. teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria Awal Tujuan 3. Identifikasi repon nyeri non verbal
hasil 4. Identifikasi faktor yang memperberat
Keluhan 3 5 dan meringankan nyeri
nyeri 5. Monitor efek samping panggunaan
Meringis 3 5 analgetik
Gelisah 3 5 Terapeutik:
Keterangan : 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
1. Meningkat mengurangi nyeri (terapi musi, teknik
2. Cukup meningkat relaksasi nafas dalam, aromaterapi, dll)
3. Sedang 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Cukup menurun 3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
5. Menurun dalam pemilihan strategi meredakan
 nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurngi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1.03119)

berhubungan asuhan keperawatan, masalah Observasi
dengan teratasi. 1. Identifikasi status nutrisi
peningkatan Kriteria Hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
kebutuhan makanan
metabolisme ke Status Nutrisi(L.03030) 3. Monitor asupan makan
jaringan. Kriteria hasil Awal Akhir 4. Monitor berat badan
Frekuensi 3 5 Terapeutik
makan 1. Berikan makanan tinggi serat untuk
Nafsu makan 3 5 mencegah konstipasi
Porsi makan 3 5 2. Berikan makanan tinggi kalori dan
yang tinggi protein
dihabiskan 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Keterangan : Edukasi
1. Memburuk 1. Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Cukup memburuk Kolaborasi
3. Sedang 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4. Cukup membaik menentukan jumlah kalori dan jenis
5. Membaik nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas (1.09314)

berhubungan asuhan keperawatan, masalah Observasi
dengan stresor. teratasi. 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
Kriteria Hasil : dan nonverbal)
Terapeutik
Tingkat Absietas (L.09093) 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
Kriteria awal tujuan menumbuhkan kepercayaan
hasil 2. Dengarkan dengan penuh perhatian
Verbalisasi 3 5 3. Gunakan pendekatan yang tenang dan
khawatir meyakinkan
terhadap Edukasi
kondisi 1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
yang pasien
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan
 dihadapi dan persepsi
Perilaku 3 5 Kolaborasi
gelisah 1. Kolaborasi pemberian obat
Perilaku 3 5 antiansietas, jika perlu
tegang

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
4. Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan
2x24 jam diharapkan resiko 1. Monitor tanda dan gejalah resiko
dengan infeksi menurun dapat infeksi lokal dan sistemik.
memenuhi dalam criteria hasil Terapeutik
2. Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
Kriteria awal Tujuan 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka /
hasil lukaoperasi
Demam 3 5 4. Pertahankan Teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Bengkak 3 5 5. Cuci tandan sebelum dan sesudah
Nyeri 3 5 tindakan/ kontak dengan pasien
Kelemaha 3 5 6. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
n beresiko tinggi
Memburuk 3 5 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
Keterangan : 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
6. Meningkat benar
7. Cukup meningkat 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
8. Sedang
4. Anjurkan cara meningkatkan asuhan
9. Cukup menurun nutrisi.
10. Menurun
5. Gangguan Integritas kulit/jaringan Perawatan luka (14564)
(14125) Observasi
integritas
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka, drainase,
kulit/jaringan 2x24 jam warna, ukuran, bau.
2. Monitor tanda-tanda infeksi
berhubungan
Kriteria awal Tujuan Terapeutik
dengan adanya hasil 1. Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
Kerusakan 3 5 2. Lepaskan balutan dan plester perlahan
kerusakan
3. Bersihkan dengan cairan NaCl
jaringan
jaringan pembedahan nekrotik sesuai
Kemerahan 3 5 kebutuhan.
Kerusakan 3 5 4. Bersihkan jaringan nekrotik
lapisan 5. Berikan cairan yang sesuai kekulit luka
 kulit jika perlu
Nyeri 3 5 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
Nekrosis 3 5 7. Pertahankan teknik steril saat
perawatan luka
Keterangan : 8. Ganti balutan sesuai jumlah drainage
Edukasi
11. Meningkat
1. Jelaskan tanda gejala infeksi
12. Cukup meningkat 2. Anjurkan mengonsumsi makanan
13. Sedang tinggi kalori dan protein
14. Cukup menurun 3. Anjurkan prosedur perawatan secara
15. Menurun mandiri

6. Pola napas tidak Gangguan pertukaran gas Pemantauan respirasi

(D0003) Observasi
efektif
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
berhubungan 2x24 jam diharapkan pola dan upaya napas
napas dapat teratasi 2. Monitor pola napas takipnea,bradipnea
dengan perubahan
Kriteria awal Tujuan 3. Monitor batuk efektif
memberan hasil 4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
alveolus kapiler Bunyi 3 5
6. Auskultasi bunyai napas
napas
dibuktikan Terapeutik
tambahan 1. Atur interval pemantauan respirasi
dengan PCO2 Gelisah 3 5 sesuai kondisi pasien
meningkat/ Dispnea 3 5 2. Terapi oksigen sesuai kebutuhan nasal
PCO2 3 5 kanul, masker rebreathing atau non
menurun.
pO2 3 5 rebreathing.
Keterangan : Edukasi
1. Anjurkan posisi semi fowler
1. Meningkat
2. Anjurkan pasien relaksasi napas dalam
2. Cukup meningkat Kolaborasi
3. Sedang 1. Kolaborasi pepemberian obat
4. Cukup menurun
5. Menurun

4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan
oleh perawat maupun tindakan medis lain untuk membantu pasien dalam
proses penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi
pasien yang sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan. Pada tahap ini
perawat juga akan berkolaborasi dengan tenaga ahli medis lainnya untuk
memenuhi kebutuhan pasien (Ida, 2016)

5. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan kriteria hasil yang telah ditetapkan, dilakukan
dengancara yang berkesinambungan dengan melibatkan tenaga medis yang
lain agar mencapai tujuan kriteria hasil yang ditetapkan (Ida, 2016).
 DAFTAR PUSTAKA

Irianto, 2015 Buku Ajar keperawatan medical Bedah Edisi 8 Vol. 2. EGC : Jakarta.
Nurafif dan Kusuma, 2016. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumenta sian Perawatan Pasien. EGC : Jakarta

SDKI. (2018). Sandar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: dewan pengurus
pusat persatuan perawat nasional indonesia.

SIKI. (2018). standar intervensi keperawatan indonesia. Jakarta Selatan: dewan pengurus
pusat persatuan perawat nasional indonesia.

SLKI. (2019). standar luaran keperawatan indonesia. Jakarta Selatan: dewan pengurus pusat
persatuan perawat indonesia.

WilsAstuti, 2018Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.

Jakarta: EGC.
Wijaya dan Putri, 2013. Anatomi Fisiologi Manusia, Yogyakarta: Graha Ilmu.