KONSEP DASAR PENYAKIT

“ CA MAMME “

A. ANATOMI FISIOLOGI

Pada wanita kelenjar mamae mulai berkembang pada permulaan masa pubertas
(adolesens), pada umur 11-12 tahun. Kelenjar mamae tumbuh menjadi besar sebelah
lateral linea aksilaris anterior/medial ruang interkostalis III dan sebelah kaudal ruang
interkostalis VII-VIII.
Kelenjar mamae terdapat di atas bagian luar fasia torakalis superfisialis di

daerah jaringan lemak subkutis:

1. Ke arah lateral sampai ke linea aksilaris media
2. Melewati linea media mencapai kelenjar mamae sisi yang lain
3. Ke arah bawah mencapai daerah aksila (lipatan ketiak)

Kelenjar mamae menyebar di sekitar areola mamae, mempunyai lobus antara 15-20.
Tiap lobus berbentuk pyramid dengan puncak mengarah ke areola mamae. Masing-masing
lobus dibatasi oleh septum yang terdiri dari jaringan fibrosa yang padat. Serat jaringan ikat
fibrosa terbentang dari kulit ke fasia pektoralis yang menyebar diantara jaringan kelenjar.Tiap
lobus kelenjar mamae mempunyai saluran keluar yang disebut ductus laktierus yang melebar,
disebut sinus laktiferus. Di daerah terminalis lumen sinus ini mengecil dan bercabang-cabang
ke alveoli. Ruangan di antara jaringan kelenjar dan jaringan fibrosa diisi oleh jaringan lemak
yang membentuk postur dari mamae sehingga permukaan mamae terlihat rata. Kelenjar-
kelenjar mamae dapat dipisahkan dengan mudah dari fasia dan kedudukan mamae mudah
bergeser.

1
 Anatomi Payudara (Sumber : Irmayanti, 2016)
Menurut Soetrisno 2010 menjelaskan Secara fisiologi, unit fungsional terkecil jaringan
payudara adalah asinus. Sel epitel asinus memproduksi air susu dengan komposisi dari unsur
protein yang disekresi apparatus golgi bersama faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid dalam
bentuk droplet yang diliputi sitoplasma sel. Dalam perkembangannya, kelenjar payudara
dipengaruhi oleh hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal,
dan ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal siklik follicle
stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Sedangkan ovarium
menghasilkan estrogen dan progesteron yang merupakan hormon siklus haid. Pengaruh
hormon siklus haid yang paling sering menimbulkan dampak yang nyata adalah payudara
terasa tegang, membesar atau kadang disertai rasa nyeri. Sedangkan pada masa
pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan hormonal siklus haid terganggu
sehingga beresiko terhadap perkembangan dan involusi siklik fisiologis, seperti jaringan
parenkim atrofi diganti jaringan stroma payudara, dapat timbul fenomena kista kecil dalam
susunan lobular atau cystic change yang merupakan proses aging. Dimana fungsi dari
payudara yaitu memproduksi ASI, menyalurkan ASI, dan sebagai ekstetika
B. DEFINISI
Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan
kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa bermetastase pada bagian-bagian tubuh
yang lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang
belikat. Selain itu, sel-sel kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit.
(Erik T, 2005)
2
 Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)

Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan, sebelum gejala

berkembang, atau setelah wanita memperhatikan benjolan. Sebagian besar massa terlihat saat
terjadi benjolan di payudara dimana awalnya bersifat jinak dan terus berkembang dan
menyebar sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis payudara diperlukan untuk
diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau invasif) dan ciri
jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis jaringan didapat melalui biopsi jarum atau bedah.
Biopsi didasarkan pada klinis pasien individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan
sumber daya tertentu (American Cancer Soxiety, 2015).
C. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stadium Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi
TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Ca mammae yaitu :
1. Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisandiperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis
Karsinoma in situ Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular
carcinoma in situ
Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara

tanpa tumor

T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar

T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi
Terbesar

T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada
dimensi terbesar

T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

pada dimensi terbesar

3
 T1c Tumor lebih dari 1 cm
tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar

T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

padadimensi terbesar

T3 Tumor berukuran lebih dari

5 cm pada dimensi terbesar

T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada / kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot

Pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit

payudara atau satellite skin nodules pada payudara
yang sama

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

2. Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) N0:

tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1: metastasis kelenjar limfe regional
N2: Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastatis pada KGB infraklavikula iplateral dengan atau tanpa keterlibatan
KGB aksila aau pada KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis
dan jika terdapat metastasi KGB aksila secara klinis atau metastasis pada
KGB supraklivkula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB kasila
atau mamaria interna.

4
Pengelompokan stadium terdiri dari (Sumber : Soleha, 2017);

a. Stadium 0
Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh/saluran
payudara serta kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari area
tersebut

b. Stadium 1
Stadium 1 A
Ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebar serta belum ditemukannya
pada pembuluh getah bening.
Stadium 1B
Kanker payudara stadium 1B berarti bahwa sel kanker payudara dalam bentuk
yang kecil ditemukan pada kelenjar getah bening dekat payudara. Tidak ada
tumor dalam payudara, atau umor memiliki ukuran lebih kecil dari 2cm.
c. Stadium 2
Stadium 2A

a. Kanker berukuran lebih kecil dari 2cm, mulai ditemukan titik-titik pada
getah bening di area sekitar ketiak.
b. Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah bening belum

terjadi penyebaran titik-titik sel kanker

c. Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai ditemukan namun tidak
ada tanda tumor pada bagian payudara
Stadium 2 B

1. Kanker berukuran 2-5 cm

2. Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel kanker payudara

3. Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran

Stadium 3
Stadium 3A
Kanker telah berukuran < 5cm dan telah terjadi penyebaran sel-sel kanker pada
titik-titik pembuluh getah bening di ketiak Atau Tumor lebih besar dari 5cm dan

5
 bentuk kecil sel kanker payudara berada di kelenjar getah bening. Atau Tumor lebih
dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak atau ke
kelenjar getah bening di dekat tulang dada

Stadium 3B

Terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga sudah mulai

adanya luka yang menghasilkan nanah pada dada. Penyebarannya bisa sudah
mengenai getah bening di ketiak dan lengan atas

Stadium 3C

Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebat ke titik-titik

pembuluh getah bening yaitu sekitar 10 area getah bening telah tersebar sel-sel
kanker, tepatnya dibawah tulang selangka.

Stadium 4
Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase
ini. Karena sel kanker telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit
untuk diketahui. Sel kanker yang menyebar telah mulai menyebar ke
berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang rusuk.
D. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat- zat
karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat
menyebabkan kanker payudara. Karsinoma mamae berasal dari jaringan epitel dan
paling sering terjadi di sistem duktal, mula-mula terjadi hyperplasia sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carcinoma insitu dan
menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel
tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira
berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari carcinoma mamae telah
bermetastasis. Carsinoma mamae bermetastasis dengan

6
 penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan
aliran darah (Indonesian Cancer Foundation, 2012)
Ca Mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat
maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilaris
dan terjadi benjola, dari sel epidermis penting mnejadi invasi timbul krusta pada
organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal (Mansjoer, 2000).
E. EPIDEMIOLOGI
Ca mamae merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, kanker payudara
menempati urutan pertama dengan frekuensi relative sebesar 18,6%. (Data Kanker
di Indonesia, 2010). Menurut Hasil Riskesdas tahun 2013 bahwa estimasi jumlah
kasus Ca Mamae di Indonesia sebesar 61.682. Kasus terbanyak ada di Jawa Tengah
yaitu sebesar 11.511. Diperkirakan angka kejadian di Indonesia sebesar 12/100.000
wanita, sedangkan di Amerika sebesar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang
cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kasus yang ditemukan pada stadium
lanjut dimana dalam upaya pengobatan sudah sulit untuk dilakukan. Oleh karena
itu perlu adanya pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan
kuratif maupun paliatif, serta upaya rehabilitasi yang baik agar pelayanan untuk
penderita dapat dilakukan secara optimal. (Kemenkes, 2017)

F. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :
1. Usia
Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan

pada wanita berusia 75 tahun

2. Pernah Ca Mamae
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
resiko tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara yang terkena diangkat,
maka resiko terjadinya karsinoma pada payudara yang sehat
meningkat sebesar 0,5-1%/tahun
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

7
 memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca Mamae
4. Faktor genetic dan hormonal
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu
dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara
sangat besar
5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah
usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah
hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko
menderita Ca Mamae adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarke sebelum usia 12 tahun
6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae, yang
tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum
diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga
sedikit meningkatkan resiko Ca mammae dan resikonya
meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
7. Obesitas pasca menopause

8
 Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan. Beberapa
penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.
8. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko

terjadinya Ca mammae.
9. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang
menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk
industry lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
10. DES (dietstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki

resiko tinggi menderita Ca Mamae

11. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada

masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae

12. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium dan kanker
usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa
meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae (Buku Saku Dokter, 2014).

Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara

lain obesitas, radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan
mengkonsumsi zat- zat karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel
payudara dan dapat menyebabkan kanker payudara. Karsinoma mamae berasal
dari jaringan epitel dan paling sering terjadi di sistem duktal, mula-mula terjadi
hyperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma
membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi
massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran itu kira-kira seperempat dari carcinoma mamae telah bermetastasis.
9
Carsinoma mamae bermetastasis dengan

10
 penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan
aliran darah (Indonesian Cancer Foundation, 2012)
Ca Mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat
maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe
aksilaris dan terjadi benjola, dari sel epidermis penting mnejadi invasi timbul
krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal
(Mansjoer, 2000).
G. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis pada klien dengan Ca mamae adalah
a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
b. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena

mulai timbul pembengkakan

c. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar putting
susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada
payudara
d. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada rasa sakit
g. Ada pembengkakan di daerah lengan
h. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
i. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati,
serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–25
gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan dari
kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada payudara.
Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan diperiksa di
bawah mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel.
Sebelum dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan pada

11
 kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka jarum halus
tersebut di masukan ke daerah benjolan. Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur
FNAB akan dilakukan dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti
mammografi atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang
tidak normal, maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut. Pada prosedur FNAB
seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal karena prosedur anastesi lebih memberikan
rasa sakit dibandingkan pemeriksaan FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang
digunakan sebagai bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada
pemeriksaan mikroskopis Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik
yang letaknya superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh
unpalpable, dengan indikasi:

1. Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan

2. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku

3. intraoperatif
4. Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan

5. wanita lanjut usia

6. Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik
Penderita yang menolak operasi atau anestesi
7. Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi
8. Kasus Ca mammae stadium lanjut yang sudah inoperabel
b. Mengambil spesimen
untuk kultur dan penelitian Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan
antara lain FNAB adalah metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi
maupuninsisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat
segera mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari metode ini adalah biaya
pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress pasien lebih singkat dibandingkan
metode biopsi. Kekurangan dari metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan
atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan
sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya invasi tumor dan
terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga dapat terjadi negative
palsu.

12
b. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang
sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil
jaringan. Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi
maupun eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode
biopsi eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai
patologis disertai pengambilan sebagian jaringan normal sebagai
pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini hampir 100% karena
pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan kesalahan
diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan seperti harus
melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan waktu pemulihan yang
lebih lama karena harus di insisi, menimbulkan bekas berupa jaringan parut
yang nantinya akan mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi
komplikasi berupa perdarahan dan infeksi.
c. Mammografi dan ultrasonografi
Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat palpable
maupun impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor solid, kistik
dan ganas. Teknik ini merupakan dasar untuk program skrinning sebagai alat
bantu dokter untuk mengetahui lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB.
Menurut Muhartono (2012), FNAB yang dipandu usg untuk mendiagnosis
tumor payudara memiliki sensitivitas tinggi yaitu 92% dan spesifisitas 96%.
Pemeriksaan ini mempergunakan linear scanner dengan transduser
berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis, scanning dimulai dari kuadran medial
atas dan bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah dengan film
polaroid pada potongan kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan
USG untuk lesi kistik adalah 90–95%, sedangkan untuk lesi solid seperti FAM
adalah 75–85%. Untuk mengetahui tumor ganas nilai ketepatan diagnostik
USG hanya 62– 78% sehingga masih diperlukan pemeriksaan lainnya untuk
menentukan keganasan pada payudara.
a. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi,
namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena
biayanya mahal dan memerlukan waktu pemeriksaan yang lam. Akan

13
 tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara
yang padat atau pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien
dengan resiko tinggi untuk menderita Ca Mamae.
b. USG payudara
USG payudara dapat memberi gambaran jelas mengenai kondisi
jaringan kelenjar susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat
tumor, dan lainnya. Ketepatan USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%
c. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan
menggunakan antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam
potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya.
IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.
Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu
menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk karsinoma

payudara adalah :
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor esterogen (ER) dan reseptor
progesterone (PR)
2. HER
3. Ki-67
I. Penatalaksaan Farmakologi dan Non Farmakologi
1. Penatalaksanaan Farmakologi

Obat kemo yang paling umum digunakan untuk Ca mammae dini

meliputi antrasiklin (seperti doxorubicin/Adriamycin dan epirubicin/Ellence)
dan taxanes (seperti paclitaxel/Taxol dan docetaxel/Taxotere). Ini dapat
digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan tertentu lainnya, seperti
fluorouracil (5-FU), siklofosfamid (Cytoxan), dan carboplatin.Wanita yang
memiliki gen HER2 dapat diberikan trastuzumab (Herceptin) dengan salah
satu taxanes. Pertuzumab (Perjeta) juga dapat dikombinasikan dengan
trastuzumab dan docetaxel untuk kanker HER2 positif. Banyak obat
kemoterapi yang berguna dalam mengobati wanita dengan Ca mammae
stadium lanjut, seperti:

14
 a. Docetaxel
b. Paclitaxel
c. Agen Platinum (cisplatin, carboplatin)
d. Vinorelbine (Navelbine)
e. Capecitabine (Xeloda)
f. Liposomal doxorubicin (Doxil)
g. Gemcitabine (Gemzar)
h. Mitoxantrone
i. Ixabepilone (Ixempra)
j. Albumin-terikat paclitaxel (menangkap-paclitaxel atau Abraxane)
k. Eribulin (Halaven)(Samiadi, 2017).
2. Penatalaksanaan Non Farmakologi
Terapi pada Ca mammae harus didahului dengan diagnosa yang
lengkap dan akurat ( termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi pada
Ca mammae haruslah dilakukan dengan pendekatan humanis dan
komprehensif. Terapi pada Ca mammae sangat ditentukan luasnya penyakit
atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau biomolekuler-
signaling. Terapi pada Ca mammae selain mempunyai efek terapi yang
diharapkan, juga mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse
effect), sehingga sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung
ruginya dan harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Selain itu
juga harus dipertimbangkan mengenai faktor usia, co-morbid, evidence-based,
cost effective, dan kapan menghentikan seri pengobatan
sistemik termasuk end of life isssues.
1. Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk

pengobatan Ca mammae. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :
a. Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving
surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi
b. lokal/regional.
c. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : Ovariektomi,

d. Adrenalektomi, dsb.
e. Terapi terhadap tumor residif dan metastase.

15
 f. Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal atau
regional dapat dilakukan pada saat bersamaan setelah beberapa waktu
Jenis pembedahan pada Ca mammae:
1. Mastektomi
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara
termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening
aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Ca mammae stadium I, II,
IIIA dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah
terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor. (Kemenkes, 2017)
2. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara,

kompleks puting-areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah
bening aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan
tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted untuk Ca mammae,
namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya
tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi operasi yang lebih
minimal. Indikasi:
 Ca mammae stadium IIIb yang masih operable
 Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major

3. Mastektomi dengan teknik onkoplasti

Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang
mampu ataupun ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara
tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan
dengan menggunakan jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau
transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan
prosthesis seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun
dua tahap, misal dengan menggunakan tissue expander sebelumnya.
(Kemenkes, 2017)
4. Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta
kompleks puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
16
 Indikasi:
a. Tumor phyllodes besar
b. Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan

 paliatif menghilangkan tumor.

 Penyakit Paget tanpa massa tumor
c. DCIS
5. Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara,
dengan preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi
kelenjar getah bening aksila indikasi:
a. Mastektomi profilaktik
b. Prosedur onkoplasti
6. Breast Conserving Therapy (BCT)
Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving
Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah
pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk
(cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi.
Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai
diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari
BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan
bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu pilihan
terapi lokal Ca mammae stadium awal. Beberapa penelitian RCT
menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan mastektomi. Namun
pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi
dibandingkan Mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan
BCT harus didiskusikan terutama pada pasien Ca mammae usia muda.
Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien
Ca mammae stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan radioterapi
pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik
Indikasi :
a. Ca mammae stadium I dan II.
b. Ca mammae stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan
Kontra indikasi :

17
 a. Ca mammae yang multisentris, terutama multisentris yang lebih dari 1
kwadran dari payudara.
b. Ca mammae dengan kehamilan
c. Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
d. Tumor di kuadran sentral (relatif)

Syarat :
a. Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi.
b. Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
c. Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam (Kemenkes,
2017).
7. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)
Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua
ovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan
secara terbuka ataupun per- laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan
olehspesialis bedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah Onkologi,
dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ kandungan.
Indikasi :

a. Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai timyang

berpengalaman.( Spesialis bedah konsultan onkologi).
b. Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan reseptor
hormonal positif
c. Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat dilakukan
dalam konteks penelitian klinis dan harus mendapatkan ethical
clearance dari lembaga yang berwenang. (Kemenkes, 2017)
8. Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada Ca
mammae. Tindakan ini memang masih terjadi kontroversi diantara para ahli,
namun dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan hidup yang
lebih panjang bila memenuhi indikasi dan syarat tertentu.Tindakan ini
dilakukan pada Ca mammae dengan metastasis kulit, paru, hati, dan
payudara kontralateral.Pada metastasis otak, metastatektomi memiliki
manfaat klinis yang masih kontroversi. Indikasi:

Syarat:
18
a. Tumor metastasis tunggal pada satu organ
b. Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar

c. Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skorWHO

>3)
d. Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
e. Masa bebas penyakit > 36 bulan (Kemnkes, 2017)
1. Terapi Sistemik
1. Kemot rapi
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau
berupa gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi
diberikan secara bertahap biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar
mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang
masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia
memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi
yang akan diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah
menjadi standar lini pertama (first line) adalah :
1. CHF
Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti
injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ),
Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 85 Fluoro-uracil 500
mg/m2 IV,hari 1 & 8.
2. CAF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1Doxorubin 50 mg/m2, hari
1Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1Interval 3 minggu / 21 hari, 6
siklus
3. CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1Epirubicin 70 mg/m2, hari
15 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1Interval 3 minggu / 21 hari,
6 siklus
2. Regimen Kemoterapi

1. AC
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1

19
 Interval 3-4 minggu, 4 siklusTA (Kombinasi Taxane –
Doxorubicin) Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 Doxorubin 90
mg/m2, hari 1ACT TC Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1Docetaxel
90 mg/m2, hari 1Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
2. Pilihan kemoterapi kelompok HER 2 negatif Dose Dence AC +
paclitaxel Docetaxel cyclophospamide
3. Pilihan kemoterapi HER 2 positif
AC (Antharacycline) + TH (Taxotere dan Herceptin)
TCH (Taxotere, Carboplatin, Herceptin)
3. Terapi hormonal
Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan
penting dalam menentukan pilihan kemo atau hormonal
sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut dengan
baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan
hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium
I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A
(ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya adalah
hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari
hormonal terapi..Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya
didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor
apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.Lama
pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun. (Kemnkes,
2017)
4. Terapi target
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit
tipe A/B. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan
pemeriksaan IHK yang Her2 positif. Pilihan utama anti-Her2 adalah
herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang stadium dini dan
yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3 minggu).
Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum
direkomendasikan. (Kemnkes, 2017)
5. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam

20
 tatalaksana Ca mammae. Radioterapi dalam tatalaksana Ca mammae
dapat diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif.
9. Radioterapi Kuratif Ajuvan
Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
Indikasi;
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada
semua kasus Ca mammae (ESMO Level 1, grade A). Hal ini disebabkan
radioterapi pada BCS meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi
angka kematian karena Ca mammae dan memiliki kesintasan yang
sama dengan pasien Ca mammae stadium dini yang ditatalaksana
dengan MRM. Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada
pasien Ca mammae pasca BCS berusia > 70 tahun dengan syarat:
(ESMO Level 2, grade B, NCCN kategori 1). Reseptor estrogen +Klinis
N0 T1 yang mendapat terapi hormonal (Kemenkes, 2017)

21
2.1 Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan Ca Mamae antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya infiltrasi tumor

2. Cemas berhubungan dengan krisis situasi ditandai dengan

peningkatan ketegangan, gemetar dan gelisah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ke jaringan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan perubahan pada bentuk tubuh
karena proses penyakit

2.2 Intervensi

DIAGNOSIS PERENCANAAN INTERVENSI

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

(NOC) (NIC)

Nyeri akut Setelah 1605 Kontrol nyeri 1400 Manajemen

dilakukan Setelah dilakukan
berhubungan Nyeri
tindakan tindakan keperawatan
dengan adanya 1. Lakukan
selama lebih selama lebih dari 1 jam
infiltrasi tumor pengkajian nyeri
dari 1 jam, klien dapat mengatasi
komprehensif yang
nyeri pasien nyerinya ditandai
meliputi lokasi,
bisa dengan :
karakteristik,
berkurang 1. Dapat mengenali
onset/durasi,
kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas,
2. Klien dapat intensitas atau
menggunakan beratnya nyeri dan

22
 tindakan faktor pencetus
pengurangan nyeri 2. Berikan informasi
tanpa analgesic
mengenai nyeri
3. Klien melaporkan
3. Ajarkan prinsip-
perubahan terhadap
prinsip manajemen
gejala nyeri pada
nyeri
professional
4. Kurangi atau
kesehatan
eliminasi faktor-
4. Klien mengenali apa
faktor yang dapat
yang terkait dengan
mencetuskan nyeri
gejala nyeri
dan meningkatkan
5. Klien melaporkan
nyeri
nyeri yang terkontrol
5. Gali bersama
pasien faktor-faktor
yang dapat
menurunkan dan

memperberat nyeri
6. Kolaborasi dengan
pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih dan
mengimplementasi
kan tindakan
penurun nyeri non
farmakologi, sesuai
Kebutuhan

23
Cemas Setelah Kriteria hasil : 4020 Pengurangan
berhubungan dilakukan
Kecemasan
dengan krisis intervensi 1. Klien mampu 1. Gunakan
situasi ditandai keperawatan mengidentifikasi
pendekatan yang
dengan selama 1x45 dan
menenangkan dan
peningkatan menit mengungkapkan
meyakinkan
2. Jelaskan semua

ketegangan, diharapkan gejala cemas. prosedur termasuk

gemetar dan gelisah cemas 2. Mengidentifikasi, sensasi yang dirasakan
berkurang. mengungkapkan, yang mungkin akan
dan menunjukkan dialami
teknik mengontrol 3. Berikan informasi
cemas. factual terkait
3. Vital sign dalam diagnosis, perawatan
dan prognosi
batas normal.
4. Berada disisi klien
4. Postur tubuh,
untuk meningkatkan
ekspresi wajah,
rasa aman dan
bahasa tubuh dan
mengurangi ketakutan
tingkat aktivitas
5. Dengarkan klien
menunjukkan
6. Kontrol stimulus
berkurangnya
untuk kebutuhan klien
kecemasan
yang tepat

24
Ketidakseimbangan Setelah 1004 Status nutrisi 1100 Manajemen
nutrisi kurang dari dilakukan Setelah dilakukan
nutrisi
kebutuhan tubuh tindakan tindakan keperawatan
1. Tentukan status gizi
berhubungan keperawatan 31-45 menit status
pasien dan
dengan selama 31- nutrisi klien normal
kemampuannya
ketidakmampuan 45 menit, ditandai dengan :
memenuhi
mengabsorbsi maka klien 1. Tidak ada masalah
kebutuhan gizi
nutrient ke jaringan memiliki pada asupan gizi,
2. Tentukan jumlah
berat badan makanan dan cairan
kalori dan jenis
yang ideal 2. Tidak adanya
nutrisi yang
3.
sesuai ti kekurangan energy dibutuhkan untuk
nggi Normalnya rasio antara memenuhi
berat badan dan tinggi persyaratan gizi
badan
badan 3. Monitor kalori dan

4. 1014 Nafsu makan

asupan makanan
Setelah dilakukan
4. Monitor
tindakan keperawatan
Kecenderungan
31-45 menit nafsu

25
makan klien meningkat terjadinya
penurunan dan
ditandai dengan :
kenaikan berat
1. Adanya keinginan
badan
untuk makan
1240 Peningkatan
2. Meningkatnya intake
berat badan
makanan, nutrisi dan
1. Monitor mual
cairan
muntah
3. Tidak terganggunya
2. Dukung
rangsangan untuk
peningkatan asupan
makan
kalori
1015 Fungsi
3. Instruksikan cara
gastrointestinal meningkatkan
Setelah dilakukan asupan kalori
tindakan keperawatan 4. Kenali apakah
31-45 menit fungsi penurunan berat
gastrointestinal kembali badan yang dialami
normal ditandai pasien merupakan
dengan : tanda penyakit
1. Tidak terganggunya terminal
nafsu makan 5. Instruksikan pasien
2. Tidak adanya nyeri dan keluarga
mengenai target
abdomen
yang realistis
3. Tidak adanya refluks
terkait penyakit dan
lambung dan
peningkatan berat
peningkatan
badannnya
peristaltic
4. Klien tidak
mengalami mual
muntah
5. Tidak adanya
penurunan berat

26
 badan

Gangguan citra Setelah 1200 Citra Tubuh 5220. Peningkatan

tubuh berhubungan dilakukan 1. Gambaran internal
Citra Tubuh
perubahan pada intervensi
1. Gunakan bimbingan
\

27
bentuk tubuh keperawatan diri antisipatif menyiapkan
2. Kepuasaan dengan
karena proses selama 1x45 pasien terkait dengan
penampilan tubuh
penyakit menit perubahan-perubahan
3. Kepuasaan dengan
diharapkan citra tubuh
fungsi tubuh
2. Bantu pasien untuk
gangguan 4. Penyesuaian terhadap
Mendiskusikan
citra tubuh perubahan tampilan
dapat perubahan-perubahan
fisik
berkurang. 5. Penyesuaian terhadap disebabkan adanya
perubahan fungsi tubuh penyakit atau
pembedahan
3. Monitor frekuensi

dari pernyataan
mengkritisi diri
4. Bantu pasien
Mengidentifikasi

tindakan-tindakan yang
Meningkatkan
penampilan
5. Dorong klien

Mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan dukungan
emosi klien
7. Anjurkan keluarga
klien untuk selalu
mendampingi klien

28
 2.3 Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Tanda

Tangan

1 Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan nyerinya DEAR

dengan adanya sudah berkurang
penekanan massa tumor O : Nyeri hilang

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2 Cemas berhubungan S : Pasien mengatakan sudah DEAR
dengan krisis situasi tidak cemas
ditandai dengan O : Pasien nampak tenang
peningkatan ketegangan, A : Masalah teratasi
gemetar dan gelisah P : Lanjutkan Intervensi

3. Ketidakseimbangan S : Pasien mengatakan nafsu DEAR

nutrisi kurang dari makannya sudah bertambah
kebutuhan tubuh O : Berat badan pasien naik
berhubungan dengan A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

29
4 Gangguan citra tubuh S : Pasien mengatakan sudah DEAR
berhubungan dengan mulai menerima dengan
mastektomi keadaannya dan sudah mulai
percaya diri
O : Pasien nampak berinteraksi
aktif dengan lingkungannya
A : Masalah Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

BAB IV. DICHARGE PLANING

Discharge Planing

Rencana pemulangan untuk pasien dengan Ca mammae yaitu :

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang

a. Tidak terdapat keluhan nyeri
b. Kebutuhan nutrisi sudah adekuat
2. Memberikan intruksi kepada keluarga dan klien
a. Penjelasan mengenai penyakit yang sedang diderita
b. Pencegahan infeksi
c. Edukasi mengenai nutrisi yang dibutuhkan
d. Anjurkan untuk segera membawa ke pelayanan kesehatan ketika

timbulnya nyeri atau benjolan nampak semakin besar

e. Anjurkan untuk istirahat yang cukup dan teratur

30
 DAFTAR PUSTAKA

Administrator. (2012). Kanker Payudara.

American Cancer Society. 2015. Breast cancer facts and figure 2015-2016.
Bioherbaka. (2016). Tinjauan Medis: Cara Mengencangkan Payudara.

Buku saku dokter. 2017.Ca mammae atau Ca mammae.

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher., Joanne M. Dochterman., cheryl M.
Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition.
Singapore: Mosby, Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari.,
Roxsana Devi Tumanggor. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi
Ke-6. Indonesia: CV Mocomedia.

Erik, T. (2005). Kanker, Antioksidan dan Terapi Komplementer. Jakarta: Gramedia.

Irmayanti, U. 2016. Anatomi Fisiologi Masa Nifas.

Kementerian Kesehatan RI. (2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.

Kementerian Kesehatan RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker.

Konsula Amarta Nusantara. (2016). Kanker Payudara.

Lusiana, Bidan. (2017). Patofisiologi dan Proses Terjadinya Sel-Sel Kanker

Payudara.

Modern Cancer Hospital Guangzhou. (2015). Diagnosis Kanker Payudara.

Moorhead, Sue., Marion Johnson., Meridean L. Maas., Elizabeth Swanson.

2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th Edition. Singapore:
Mosby, Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari., Roxsana
Devi Tumanggor. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi Ke-
5. Indonesia: CV Mocomedia.

Pandik. (2018). Laporan Pendahuluan Ca Mamae (Carsinoma Mamae) / Kanker

Payudara.

Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M. (1995). Buku 1 Patofisiologi “Kosep Klinis

Proses-Proses Penyakit”, edisi : 4. Jakarta : EGC.
31
Samiadi, Lika Aprilia. (2017). Komplikasi Pengobatan Kanker Payudara.
Sjamsuhidayat, R dan De Jong W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Syaiffudin. (2010). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk
Keperawatan & Kebidanan, Ed. 4. Jakarta : EGC.

32