LAPORAN PENDAHULUAN

SPACE OCCUPYING LESION (SOL)

DI RUANG RAJAWALI 6A RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI

Disusun Oleh :
G. Satria Pramantara
NIM. P1337420917030

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2017
I. KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang
adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak
penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri,
hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial ( Long C , 1996 : 130).
Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas
yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak (Lombardo, Mary caster 2005 :
1183).
Tumor otak adalah sebuah lesi yang terletak pada intrakranial yang
menempati ruang di dalam tengkorak.

B. ETIOLOGI
1. Riwayat trauma kepala
2. Faktor genetik
3. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik
4. Virus tertentu
5. Defisiensi imunologi
6. Kongenital
Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti,
walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan.
Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu:
1. Herediter
Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan
kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai
pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-
Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru,
memperlihatkan faktor familial yang jelas.
 2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest).
Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-
bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam
tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal
dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.
3. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat
memicu terjadinya suatu glioma.
4. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan
besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi
virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum
ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor
pada sistem saraf pusat.
5. Substansi-substansi Karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas
dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti
methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang
dilakukan pada hewan.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Peningkatan tekanan intrakranial
a. Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus – menerus, tumpul dan kadang – kadang
bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan
diperberat saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu
batuk, membungkuk dan mengejan.
b. Nausea dan muntah
Akibat rangsangan pada medual oblongata
 c. Papil edema
Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.

D. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :
a. Jinak
 Acoustic neuroma
 Meningioma
 Pituitary adenoma
 Astrocytoma ( grade I )
b. Malignant
 Astrocytoma ( grade 2,3,4 )
 Oligodendroglioma
 Apendymoma
2. Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a. Tumor intradural
 Ekstramedular
 Cleurofibroma
 Meningioma intramedural
 Apendimoma
 Astrocytoma
 Oligodendroglioma
 Hemangioblastoma
b. Tumor ekstradural
 Merupakan metastase dari lesi primer
E. KOMPLIKASI
a. Komplikasi sebelum dilakukan pembedahan
1. Gangguan fungsi neurologis
Jika tumor otak menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan pada
serebelum maka akan menyebabkan pusing, ataksia (kehilangan
keseimbangan ) atau gaya berjalan yang sempoyongan dan kecenderunan
jatuh ke sisi yang lesu, otot-otot tidak terkoordinasi dan ristagmus
(gerakan mata berirama tidak disengaja) biasanya menunjukkan gerakan
horizontal.
2. Gangguan kognitif
Pada tumor otak akan menyebabkan fungsi otak mengalami gangguan
sehingga dampaknya kemampuan berfikir, memberikan rasional, termasuk
proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memerhatikan juga akan
menurun.
3. Gangguan tidur & mood
Tumor otak bisa menyebabkan gangguan pada kelenjar pireal, sehingga
hormone melatonin menurun akibatnya akan terjadi resiko sulit tidur,
badan malas, depresi, dan penyakit melemahkan system lain dalam tubuh.
4. Disfungsi seksual
a. Pada wanita mempunyai kelenjar hipofisis yang mensekresi kuantitas
prolaktin yang berlebihan dengan menimbulkan amenurrea atau
galaktorea (kelebihan atau aliran spontan susu )
b. Pada pria dengan prolaktinoma dapat muncul dengan impoteni dan
hipogonadisme.
Gejala pada seksualitas biasanya berdampak pada hubungan dan
perubahan tingkat kepuasan.
b. Komplikasi setelah pembedahan
Dapat disebabkan efek depresif anestesi narkotik dan imobilitas. Echymosis
dan edema periorbital umumnya terjadi setelah pembedahan intracranial.
Komplikasi khusus / spesifik pembedahan intrakranial tergantung pada area
pembedahan dan prosedur yang diberikan, misalnya:
 a. Kehilangan memory
b. Paralisis
c. Peningkatan ICP
d. Kehilangan / kerusakan verbal / berbicara
e. Kehilangan / kerusakan sensasi khusus
f. Mental confusion
Peningkatan TIK yang disebabkan edema cerebral / perdarahan adalah
komplikasi mayor pembedahan intrakranial, memfestasi klinik :
a. Perubahan visual dan verbal
b. Perubahan kesadaran (level of conciousnes/LOC) berhubungan dengan
sakit kepala
c. Perubahan pupil
d. Kelemahan otot / paralysis
e. Perubahan pernafasan

F. PATOFISIOLOGI
Tumor otak menyebabkan timbulnya ganguan neurologik progresif,
gangguan neurologik pada tumor otak biasanya disebabkan oleh dua factor-
faktor gangguan fokal akibat tumor dan peningkataan TIK. Gangguan fokal
terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak, dari infiltrasi atau invasi
langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. Perubahan
suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis
jaringan otak.
Peningkatan TIK dapat disebabkan oleh beberapa factor : bertambahnya
massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahan
sirkulasi cairan serebrospinal. Beberepa tumor dapat menyebabkan
pendarahan. Obstruksi vena dan edema akibat kerusakan sawar darah otak,
semuanya menimbulkan volume intracranial dan TIK. Pada mekanisme
kompensasi akan bekerja menurunkan volume darah ntrakranial, volume CSF<
kandunan cairan intra sel dan mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan
tekanan yang tidak diobati mengakibatkan terjadinya herniasi unkus atau
serebelum. Herniasi menekan mensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran.
Pada herniasi serebelum, tonsil bergeser ke bawah melalui foramen magnum
oleh suatu massa posterior. Kompresi medulla oblongata dan henti nafas terjadi
dengan cepat, perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan TIK
adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik ( pelebaran nadi) dan gagal
nafas. (Price Sylvia A.2005: 1187).

PATHWAYS
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan ; memberi informasi spesifik mengenai jumlah, ukuran,
kepadatan, jejas tumor dan meluasnya odema cerebral serta memberi
informasi tentang sistem vaskuler
2. MRI ; membantu dalam mendeteksi tumor didalam batang otakdan daerah
hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang menggunakan
CT Scan
3. Biopsi Stereotaktik ; dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberi dasar pengobatan serta informasi prognosis.
4. Angiografi ; memberi gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor.
5. Elektroensefalografi (EEG) ; mendeteksi gelombang otak abnormal pada
daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk
mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang (Doenges, 2000).

H. PENATALAKSANAAN
Tumor otak yang tidak terobati menunjukkan ke arah kematian, salah satu
akibat peningkatan TIK atau dari kerusakan otak yang disebabkan oleh tumor.
Pasien dengan kemungkinan tumor otak harus dievaluasi dan diobati dengan
segera bila memungkinkan sebelum kerusakan neurologis tidak dapat diubah.
Tujuannya adalah mengangkat dan memusnahkan semua tumor atau banyak
kemungkinan tanpa meningkatkan penurunan neurologik (paralisis, kebutaan)
atau tercapainya gejala-gejala dengan mengangkat sebagian (dekompresi).
Metode umum untuk penatalaksanaan tumor otak meliputi :
1. Pembedahan
Pembedahan intracranial biasanya dilakukan untuk seluruh tipe kondisi
patologi dari otak untuk mengurangi TIK dan mengangkat tumor.
Pembedahan ini dilakukan melalui pembukaan tengkorak, yang disebut
dengan Craniotomy.
Perawatan pre operasi pada pasien yang dilakukan pembedahan
intracranial adalah :
a. Mengkaji keadaan neurologi dan psikologi pasien
 b. Memberi dukungan pasien dan keluarga untuk mengurangi
perasaanperasaan takut yang dialami.
c. Memberitahu prosedur tindakan yang akan dilakukan untuk
meyakinkan pasien dan mengurangi perasaan takut.
d. Menyiapkan lokasi pembedahan, yaitu: kepala dengan
menggunakan shampo antiseptik dan mencukur daerah kepala.
Menyiapkan keluarga untuk penampilan pasien yang dilakukan
pembedahan, meliputi :
1) Balutan kepala.
2) Edema dan ecchymosis yang biasanya terjadi dimuka.
3) Menurunnya status mental sementara.

Perawatan post operasi, meliputi :

a. Mengkaji status neurologi dan tanda-tanda vital setiap 30 menit
untuk 4 - 6 jam pertama setelah pembedahan dan kemudian setiap
jam. Jika kondisi stabil pada 24 jam frekuensi pemeriksaan dapat
diturunkan setiap 2 samapai 4 jam sekali.
b. Monitor adanya cardiac aritmia pada pembedahan fossa posterior
akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
c. Monitor intake dan output cairan pasien. Batasi intake cairan sekitar
1.500 cc / hari.
d. Lakukan latihan ROM untuk semua ekstremitas setiap pergantian
dinas.
e. Pasien dapat dibantu untuk alih posisi, batuk dan napas dalam setiap
2 jam.
f. Posisi kepala dapat ditinggikan 30 -35 derajat untuk meningkatkan
aliran balik dari kepala. Hindari fleksi posisi panggul dan leher.
g. Cek sesering mungkin balutan kepala dan drainage cairan yang
keluar.
 h. Lakukan pemeriksaan laboratorium secara rutin, seperti: pemeriksaan
darah lengkap, serum elektroit dan osmolaritas, PT, PTT, analisa gas
darah.
i. Memberikan obat-obatan sebagaimana program, misalnya :
antikonvulsi,antasida, atau antihistamin reseptor, kortikosteroid.
j. Melakukan tindakan pencegahan terhadap komplikasi post
operasi.
2. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang
pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping : kerusakan
kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau
otot pectoralis, radang tenggorkan.
3. Kemoterapi
Kemoterapi dilakukan dalam berbagai cara, termasuk secara sistemik,
intracranial atau dengan memasukkan polimer yang membawa agen
kemoterapi secara langsung ke jaringan tumor. Masalah utama dengan
komplikasi depresi sum-sum tulang, paru, dan hepar tetap merupakan
factor penyulit utama dalam kemoterapi. Sawar darah otak juga
mempersulit pemberian agen kemoterapi. Penelitian sawar darah otak
dengan manitol hiperosmotik member hasil yang mengecewakan,
penelitian mengenai penggunaan dexametason untuk menutup sawar
darah otak dan efek obat antiepilepsi pada metabolism obat kemoterapi
masih terus dilakukan dan mulai memberikan hasil.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk tumor yang sudah
bermetastase.
5. Terapi Steroid
Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor
intrakranial, namun tidak berefek langsung terhada tumor.Pemilihan
terapi ditentukan dengan tipe dan letak dari tumor. Suatu kombinasi
metode sering dilakukan.
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesis
a. Identitas klien : usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tgl MRS, dst.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru – paru (bronkiektaksis,
abses paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan
kulit).
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Pola fungsi kesehatan
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
b. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat
N : menurun (berhubungan dengan peningkatan TIK dan
pengaruh pada vasomotor).
c. Eliminasi
Gejala : -
Tanda : adanya inkontinensia dan atau retensi.
d. Nutrisi
Gejala : kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.
e. Hygiene
Gejala : -
 Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan, perawatan diri
(pada periode akut).
f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan penglihatan.
Tanda : penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori,
sulit dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan TIK),
nistagmus, kejang umum lokal.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher /
pungung kaku.
Tanda : tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
h. Pernapasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan
mental (letargi sampai koma) dan gelisah
i. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis,
telinga tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit,
fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BIASANYA MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
penurunan suplai darah ke jaringan otak menurun
3. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah,
penurunan intake makanan
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan kesulitan bicara
5. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan pengelihatan (kompresi saraf
optikus)
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut NOC Pain Management

 Pain Level,
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Comfort level kualitas dan faktor presipitasi
jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Batasan karakteristik:  Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Perubahan selera makan
penyebab nyeri, mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Perubahan tekanan darah nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Perubahan frekuensi jantung mengurangi nyeri, mencari tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Perubahan frekuensi pernapasan bantuan) lampau
 Laporan isyarat  Melaporkan bahwa nyeri  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Diaphoresis berkurang dengan menggunakan menemukan dukungan
 Perlaku distraksi manajemen nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Mengekspresikan prilaku  Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Masker wajah intensitas, frekuensi dan tanda kebisingan
 Sikap melindungi area nyeri nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Fokus menyempit  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 Indikasi nyeri yang dapat diamati nyeri berkurang non farmakologi dan inter personal)
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  Tanda vital dalam rentang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Sikap tubuh melindungi normal intervensi
 Dilatasi pupil  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Melaporkan nyeri secara verbal  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Gangguan tidur  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Faktor yang berhubungan
 Agen cidera (mis.biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
2 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi
janngan otak yang dapat mengganggu kesehatan.
Batasan Karakteristik :
 Massa tromboplastin parsial abnormal
 Massa protrombin abnormal
 Sekmen ventrikel kiri akinetik
-
NOC
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
 Tekanan systole dan diastole
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
NIC
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dirigin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada Isi atau laserasi
 Ateroklerosis aerotik dalam rentang yang diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Diseksi arteri  Tidak ada ortostatik hipertensi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Fibrilasi atrium  Tidak ada tanda-tanda  Monitor kemampuan BAB
 Miksoma atrium peningkatan tekanan intrakranial  Kolaborasi pemberian analgetik
 Tumor otak (tidak lebih dari 15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
 Stenosis karotid Mendemonstrasikan kemampuan  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
 Aneurisme serebri kognitif yang ditandai dengan:
 Koagulopati (mis, anemia sel sabit)  Berkomunikasi dengan jelas dan
 Kardiomiopati dilatasi sesuai dengan kemampuan
 Koagulasi intravaskular diseminata  Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 Embolisme
 Memproses informasi
 Trauma kepala
 Membuat keputusan dengan
 Hierkolesterolemia
benar
 Hipertensi
 Menunjukkan fungsi sensori
 Endokarditis infeksi
motori cranial yang utuh : tingkat
 Katup prostetik mekanis
kesadaran membaik, tidak ada
 Stenosis mitral gerakan gerakan involunter
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak miokardium
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trombolitik
 Efek samping terkait terapi (bypass
kardiopulmunal, obat)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC NIC 1
tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
 Nutritional Status : food and
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan metabolik 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Nutritional Status: nutrient jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan Karakteristik : Intake 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Kram abdomen  Weight control 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Nyeri abdomen
5. Berikan substansi gula
 Menghindari makanan Kriteria Hasil :
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan  Adanya peningkatan berat badan
serat untuk mencegah konstipasi
ideal sesuai dengan tujuan
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
 Kerapuhan kapiler  Berat badan ideal sesuai dengan
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Diare tinggi badan
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Kehilangan rambut berlebihan  Mampu mengidentifikasi makanan harian.
 Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Kurang makanan  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kurang informasi  Menunjukkan peningkatan fungsi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
 Kurang minat pada makanan pengecapan dan menelan nutrisi yang dibutuhkan
 Penurunan berat badan dengan asupan makanan  Tidak terjadi penurunan berat
adekuat badan yang berarti NIC 2
 Kesalahan konsepsi Nutrition Monitoring
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat 1. BB pasien dalam batas normal
 Ketidakmampuan memakan makanan 2. Monitor adanya penurunan berat badan
 Tonus otot menurun 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 Mengeluh gangguan sensasi rasa dilakukan
 Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
(recommended daily allowance) 5. Monitor lingkungan selama makan
 Cepat kenyang setelah makan 6. Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
 Sariawan rongga mulut
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 Steatorea
patah
  Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
Faktor Yang Berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
 Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Faktor psikologis
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
14. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
15. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4 Hambatan komunikasi verbal
Definisi : penurunan, kelambatan, atau ketiadaan
kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada kontak mata
 Tidak dapat bicara
 Kesulitan mengekspresikan pikiran secera verbal
(mis, afasia, disfasia, apraksia, disleksia)
 Kesulitan menyusun kalimat
 Kesulitan menyusun kata-kata (mis : afonia,
dislalia, disartria)
 Kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu
 Kesulitan menggunakan ekspresi wajah
 Disorientasi orang
 Disorientasi ruang
 Disorientasi waktu
 Tidak bicara
 Dispnea
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa pemberi
asuhan
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi tubuh
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi wajah
 Ketidaktepatan verbalisasi
 Defisit visual parsiaI
 Pelo
 Sulit bicara
 Gagap
 Defisit penglihatan total
 Bicara dengan kesulitan
NOC
 Anxiety self control
 Coping
 Sensory function: hearing &
vision
 Fear sef control
Kriteria Hasil :
 Komunikasi: penerimaan,
intrepretasi dan ekspresi pesan
lisan, tulisan, dan non verbal
meningkat
 Komunikasi ekspresif (kesulitan
berbicara) : ekspresi pesan verbal
dan atau non verbal yang
bermakna
 Komunikasi reseptif (kesutitan
mendengar) : penerimaan
komunikasi dan intrepretasi
pesan verbal dan/atau non verbal
 Gerakan Terkoordinasi : mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
 Pengolahan informasi : klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
 Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
NIC
Communication Enhancement : Speech
Deficit
 Gunakan penerjemah , jika diperlukan
 Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
diperlukan
 Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi
bicara
 Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Berdiri didepan pasien ketika berbicara
 Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh,
gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer,
dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
 Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan
 Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus dan laring buatan
 Berikan pujian positive jika diperlukan
 Anjurkan pada pertemuan kelompok
 Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
memberi stimulus komunikasi
 Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
Communication Enhancement : Hearing Deficit
Communication Enhancement : Visual Deficit
Anxiety ReductionActive Listening
  Menolak bicara terhadap ketidakmampuan
berbicara
Faktor Yang Berhubungan:  Mampu memanajemen
 Ketiadaan orang terdekat kemampuan fisik yang di miliki
 Perubahan konsep diri  Mampu mengkomunikasikan
 Perubahan sistem saraf pusat
kebutuhan dengan lingkungan
 Defek anatomis (mis : celah palatum, perubahan
social
neuromuskular pada sistem penglihatan,
pendengaran, dan aparatus fonatori)
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronik
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Perbedaan yang berhubungan dengan usia
perkembangan
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Kurang informasi
 Hambatan fisik (mis : trakeostomi, intubasi)
 Kondisi psikologi (mis : psikosis, kurang stimulus)
 Harga diri rendah situasional
 Stress
 Efek samping obat (mis : agens farmaseutikal)
 Pelemahan sistem muskuloskeletal

5 Risiko jatuh NOC NIC

 Trauma Risk For Fall Prevention
Definisi :Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang  Injury risk for  Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien
dapat menyebabkan bahaya fisik yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam
Kriteria Hasil : lingkungan tertentu
Faktor Resiko :
Dewasa
 Usia 65 tahun atau lebih
 Riwayat jatuh
 Tinggal sendiri
 Prosthesis eksremitas bawah
 Penggunaan alat bantu (mis, walker, tongkat)
 Penggunaan kursi roda
Anak
 Usia dua tahun atau kurang
 Tempat tidur yang terletak didekat jendela
 Kurangnya penahan/pengekang kereta dorong
 Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga
 Kurangnya penghalang tau tali pada jendela
 Kurang pengawasan orang tua
 Jenis kelamin laki-laki yang berusia < 1 tahun
 Bayi yang tidak diawasi saat berada dipermukaan
yang tinggi (mis.,tempat tidur/meja)
Kognitif
 Penurunan status mental
Lingkungan
 Lingkungan yang tidak terorganisasi
 Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup
 Tidak ada meteri yang antislip dikamar mandi
 Tidak ada materi yang antislip ditempat mandi
pancuran
 Pengekangan
 Karpet yang tidak rata/terlipat
 Ruang yang tidak dikenal
 Keseimbangan : kemampuan
untuk mempertahankan
ekuilibrium
 Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang
bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu
jatuh dilingkungan individu
 Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
 Pengetahuan : pemahaman
pencegahan jatuh
 Pengetahuan : keselamatan anak
fisik
 Pengetahuan : keamanan pribadi
 Pelanggaran perlindungan
tingkat kebingungan Akut
 Tingkat Agitas
 Komunitas pengendalian risiko :
Kekerasan
 Komunitas tingkat kekerasan
 Gerakan Terkoordinasi
 Kecenderungan risiko pelarian
untuk kawin
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
dapat meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya,
lantai yang licin dan tangga terbuka)
 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada
pasien
 Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat
atau alat pembantu berjalan
 Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau
brankar selama transfer pasien
 Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
 Memantau kemampuan untuk mentransfer dari
tempat tidur ke kursi dan demikian pula sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer
pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet,
dan
Sebagainya
 Menyediakan toilet ditinggikan untuk
memudahkan, transfer
 Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat,
dengan sandaran dan sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
 Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang
erat untuk memudahkan transfer
 Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi
untuk mencegat jatuh dari tempat tidur, sesuai
 Kondisi cuaca (mis, lanta basah, es)  Kejadian Terjun kebutuhan
Medikasi  Mengasuh keselamatan fisik  Memberikan pasien tergantung dengan sarana
 Penggunaan alcohol remaja bantuan pemanggilan (misalnya, bel atau cahaya
 Inhibitor enzyme pengubah angiotensin  Mengasuh : bayi / balita panggilan) ketika pengasuh tidak hadir
 Agen anti ansietas keselamatan fisik  Membantu ke toilet seringkali, interval
 Agens anti hipertensi  Perilaku Keselamatan pribadi dijadwalkan
 Deuretik  Keparahan cedera fisik  Menandai ambang pintu dan tepi langkah, sesuai
 Hipnotik  Pengendalian risiko kebutuhan
 Narkotik/opiate  Pengendalian risiko :  Hapus dataran rendah perabotan (misalnya,
 Obat penenang penggunaan alkohol, narkoba tumpuan dan tabel) yang menimbulkan bahaya
 Antidepresan trisiklik  Pengendahan risiko: tersandung
Fisiologis pencahayaan sinar matahari  Hindari kekacauan pada permukaan lantai
 Sakit akut  Deteksi Risiko  Memberikan pencahayaan yang memadai untuk
 Anemia  Lingkungan rumah Aman meningkatkan visibilitas
 Arthritis  Aman berkeliaran  Menyediakan lampu malam di samping tempat
 tidur
 Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Zat penarikan keparahan
  Menyediakan pegangan tangan terlihat dan
 Diare Integritas jaringan : kulit &
memegang tiang
 Kesulitan gaya berjalan membran mukosa
  Menyediakan lajur anti tergelincir, permukaan
 Vertigo saat mengekstensikan leher Perilaku kepatuhan visi
lantai nontrip/tidak tersandung
 Masalah kaki
 Menyediakan permukaan nonslip/ anti
 Kesulitan mendengar
tergelincir di bak mandi atau pancuran
 Gangguan keseimbangan
 Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/ anti
 Gangguan mobilitas fisik
tergelincir untuk memfasilitasi jangkauan mudah
 Inkontinensia
 Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas,
 Neoplasma (mis., Ietih/mobilitas terbatas)
kencangkan aman, dan memiliki sol tidak mudah
 Neuropati tergelincir
 Hipotensi ortostatisk  Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai,
 Kondisi postoperative ketika keluar dari tempat tidur
 Perubahan gula darah postprandial
 Deficit proprioseptif
 Ngantuk
 Berkemih yang mendesak
 Penyakit vaskuler
 Kesulitan melihat
 Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko
yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut
 Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan
keselamatan
 Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan
tangan untuk kamar mandi, tangga, dan trotoar
 Sarankan atas kaki yang aman
 Mengembangkan cara untuk pasien untuk
berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi
 Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi
berjalan
 Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf
bahwa pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh
 Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain
untuk meminimalkan efek samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh (misalnya, hipotensi
ortostatik dan kiprah goyah)
 · Memberikan pengawasan yang ketat dan /
atau perangkat menahan (misalnya, bayi kursi
dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak
muda pada permukaan ditinggikan (misalnya, meja
dan kursi tinggi)
 DAFTAR PUSTAKA
 Doenges . EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC.

 Long Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah, suatu pendekatan

proses keperawatan. Bandung : Yayasan IADK.

 Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Professional. 2015. Aplikasi

Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-

NOC. Jilid 1, 2 & 3. Yogyakarta: Med Action Publishing

 Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses – Proses

Penyakit Edisi 6 Vol. 2. Jakarta : EGC.

 Revised Edition. 2016. Surgery. Medical Mini Notes Production.