LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CA MAMAE

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Karsinoma mamae karsinoma mamae adalah kanker pada jaringan payudara
(Irianto, 2015).
Kanker payudara adalah tumor yng tumbuh didalam jaringan payudara. Kanker
ini bisa tumbuh didalam kelenjar susu, jaringan lemakdan jaringan ikat payudara
( Pudiastuti, 2011).
Karsinoma mamae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mamae
dimana sel abnormal timnul dari sel-sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi
jaringan limfe dan pembuluh darah. (Nurarif &Kusuma, 2013 )
2. Etiologi
Menurut ( Aji, 2010),penyebab Ca mammae yaitu:
a. Genetika
1) Adanya kecenderungan pada suatu keluarga tertentu yang lebih banyak
mengalami gangguan kanker payudara daripada anggota keluarga sehat yang
lain.
2) Pada kembar suatu dari monozygote, dan juga terdapat kanker penyakit yang
sama.
3) Tardapat kesamaan dan juga lateralisasi pada kanker buah dada dan juga pada
keluarga terdekat dari orang yang menderita kanker payudara itu
4) Seseorang dengan klinifelter akan menapat kemungkinan lebih dari 66 kali
dari pada seorang pria normal atau dari jumlah angka terjadinya 2%
b. Hormon
1) Kanker payudara yang umumnya sering terjadi pada wanita, dan kejadian
pada laki-laki akan kemungkinannya sangatlenih kecil.
2) Insiden ini akan jauh lebih tinggi terjadi pada wanita yang usianya diatas 35
tahun.
 3) Saat ini pengobatan dengan menggunakan terapi hormon yang hasilnya sangat
memuaskan.
c. Virogen
Yaitu yang Baru dilakukan percobaan atau experimennya pada seorang manusia
dan hasilnya belum terbukti.
d. Makanan
Yaitu yang Terutama makanan yang sangat banyak mengandung dan terkandung
lemak.
e. Radiasi Daerah Dada
Terapi ini Sudah cukup lama diketahui oleh orang, tspi radiasi juga akan dapat
menyebabkan kejadian mutagen.
Menurut (Tasripiyah,2012), factor resiko kanker payudara yaitu:
a. Usia seseorang yang diatas umur 40 tahun.
b. Mempunyai riwayat kanker pada payudara oleh individu atau keluarganya.
c. Mengalami Menstruasi pada saat usia yang muda/usia dini.
d. Menopause pada seseorang usia lanjut.
e. Seseorang yang Tidak mempunyai anak dan bisa juga mempunyai anak yang
pertama pada usia yang sudah lanjut.
f. Dalam Penggunaan bahan esterogen ekserogen dengan jangke panjang.
g. Seseorang yang memounyai Riwayat penyakit fibrokistik.
h. Mengalami Kanker endometrial, dan kanker ovarium atau bisa jugs kanker
kolon.
3. Manifestasi Klinis
Fase awal kanker seseorang payudara asimptomatika atau disebut juga (tanpa
sedikitpun ada tanda dan gejalanya). Tanda awal yang paling sangat banyak terjadi
yaitu adalah adanya sebuah benjolan atau adanya penebalan pada kulit payudara. Dan
Kebanyakan 90% ditemukan dari seorang wanita itu sendiri, dan akan tetapi
ditemukan secara kebetulan saja , atautidak dengan menggunakan atau tidak
melakukan pemeriksaan pada payudara sendiri atau disebut (sadari) (Tasripiyah,
2012) . Tanda dan gejala yang lanjut dari penyakit kanker payudara yaitu meliputi
kulit yang sekung atau disebut juga (lesung), berbentuk retraksi atau bisa juga deviasi
 puting susu, nyeri daat ditekan atau di rabas khususnya akan berdarah dari puting.
Kulit Peau d’orange, kulit tebal dengan pori-pori yang sering menonjol dan berbentuk
sama dengan kulit jeruk, dan juga atau ulserasi pada kulit di payudara keduanya dan
juga merupakan tanda yang sudah lanjut dari penyakit (Tasripiyah,2012)
Menurut (Tasripiyah,2012) tanda dan gejala Ca mammae antara lain yaitu sebagai
berikutini :
a. Adanya benjolan yang terasa sangat keras di bagian payudara
b. Bentuk puting berubah (bisa masuk kedalam atau sering terasa sangat sakit terus
menerus), mengeluarkan cairan/ darah
c. Ada banyak perubahan pada permukaan kulit payudara yaitu diantaranya terlihat
berkerut, seperti iritasi, dan juga seperti kulit jeruk
d. Adanya benjolan-benjolan kecil
e. Payudara terasa panas,memerah dan bengkak
f. Adanya luka di bagian payudara yang sulit untuk disembuhkan
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan penyebab sakit karena mengalami kanker,
tapi juga tetap harus di waspada)
h. Terasa akan sangat gatal pada bagian didaerah sekitar seputaran putting
i. Benjolan yang sangat keras itu tidak akan bisa bergerak atau (terfiksasi) dan
hanya saja biasanya pada awal-awalnya mengalamiitu tidak ada terasa rasa sakit.
Apabila sebuah benjolan itu kanker, maka awalnya biasanya hanya saja terdapat
pada 1 payudara.
4. Patofisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.
Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui pubertas, masa
fertilitas, dsampai klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas pengaruh hormon
estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hipofisis, telah menyebabkan
duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai
dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid ,payudara jadi lebih besar dan pada beberapa
hari sebelum haid berikutnya terjadi perbesaran maksimal. Selama beberapa hari
menjelang haid, payudara 18 menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik
terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Perubahan ketiga terjadi masa hamil dan
menyusui. Pada kehamilan payudara Menjadi besar karena epitel duktus lobus dan
duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dan
hipofise anterior memicu. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. Kanker payudara berasal dari
jaringan epitelia dan paling sering terjadi hiperflasia sel-sel dengan perkembangan
sel-sel atipik. Sel-sel ini berlanjut menjadi karsinoma insitu dan menginvasi stroma.
Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba ( diameter 1 cm). Pada ukuran
tersebut ,kira kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis. Karsinoma
payudara 95% merupakan karsinoma , berasal dari epitel saluran dan kelenjar
payudara. Karsinoma muncul sebagai akibat sel sel yang abnormal terbentuk pada
payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. .Sel tersebut
merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan perubahan bentuk, ukuran maupun
fungsinya. Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu benda asing yang masuk
dalam tubuh kita, diantara pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan atau
karsinognik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri secara alamiah. Pertumbuhan dimulai
didalam duktus atau kelenjar lobulus yang disebut karsinoma non invasif. Kemudian
tumor menerobos keluar dinding duktus atau kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke
dalam stroma , yang dikenal dengan nama karsinoma invasif. Pada pertumbuhan
selanjutnya tumor meluas menuju fasia otot pektoralis atau daerah kulityang
menimbulkan 19 perlengketan-perlengketan. Pada kondisi demikian tumor
dikategorikanstadium lanju inoperabel. Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh
getah bening, deposit dan tumbuh dikelenjar getah bening sehingga kelenjar getah
bening aksiler ataupun supraklavikuler membersar. Kemudian melalui pembukuh
darah, tumor menyebar ke organ jauh antara lain paru , hati, tulang dan otak . Akan
tetapi dari penelitian para pakar , mikrometastase pada organ jauh dapat juga terjadi
tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel kanker dan racun racun yang dihasilkannya
dapat menyebar keseluruh tubuh kita seperti tulang , paru-paru dan liver tanpa
disadari oleh penderita,. Oleh karena itu penderita kanker payudara ditemukan
benjolan diketiak atau dikelenjar getah bening lainnya.Bahkan muncul pula kanker
pada liver dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya. Diduga penyebab terjadinya
 kanker payudara tidak terlepas dari menurunnya atau mutasi dari aktifitas gen T
Supresor atau sering disebut dengan p53. Penelitian yang paling sering tentang gen
p53 pada kanker payudara adalah immunohistokimia dimana p53 ditemukan pada
insisi jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam di jaringan. Terbukti
bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah mengalami mutasi
sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53 menyebabkan
terjadinya penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah yang menyebabkan
munculnya neoplasma pada tubuh dan pertumbuhan sel yang menjadi tidak
terkendali. (Irianto, 2015).
5. Stadium kanker
Stadium kanker penting untuk panduan pengobatab, follow up dan menentukan
prognosis.
a. Stadium 0 : kanker insitu dimana del kanker berada pada tempatnya didalam
jaringan payudara normal
b. Stadium I : tumor dengan garis tenga kurang 2 cm dan belum menyebar ke luar
payudara
c. Stadium IIA : tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar
getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang 2 cm tetapi sudah
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
d. Stadium IIB : tumor dengan garis tengah lebih besr dari 5 cm dan belum
menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2- 5 cm
tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
e. Stadium III A: tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar
kekelenjar getahbening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau
perlengketan ke struktur lainnya atau tumor dengan garis tengah lebih dari dari 5
cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
f. Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara yaitu kedalam kulit
payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening
didalam dinding dada dan tulang dada.
g. Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada
misalnya ke hati, tulang atau paru-paru. (Pudiastuti,2011).
6. Komplikasi
Karsinoma payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Karsinoma payudara
bermetastase dengan penyebarab langsung ke jaringan sekitarnya, dan juga melalui
saluran limfe dan aliran darah. Tempat yang paling sering untuk metastase yang jauh
atau sistemik adalah paru paru, pleura, tulang (terutama tengkorak, vertebra dan
panggul), adrenal dan hati. Tempat yang lebih jarang adalah otak, tiroid,
leptomeningen, mata, perikardium dan ovarium.( Irianto , 2015).
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Non invasive
1) SADARI atau (Pemeriksaan Payudara dengan Sendiri)
Jika dalam SADARI dilakukan dengan cara yang rutin, maka seorang wanita
pasti akan dapat menemukan sebuah benjolan pada stadium yang masih dini.
Sabaiknya SADARI ini dilakukan yaitu pada waktu yang selalu sama dalam
setiap bulan. Bagi wanita jika yang masih dalam mengalami proses
menstruasi, inilah waktu yang paling sangat tepat untuk kita dalam melakukan
pemeriksaan SADARI adalah yaitu 7sampai10 hati sesuadah hari 1 setelah
kita menstruasi. Dan Bagi wanita yang pasca menopause, maka pemeriksaan
SADARI akan bisa dilakukan dalam waktu kapan saja dengan secara rutin
melakukannya dalam setiap bulan. contoh(misalnya dalam setiap diawal
bulan)
2) Dengan cara Mammografi
Pemeriksaan Mammografi yaitu adalan pemeriksaan dengan menggunakan
metode radiologis yang menggunakan sinar X yang akan diradiasikan pada
salah satu payudara. Kelebihan dari memeriksa mammografi adalah yaitu
dalam kemampuan untuk mendeteksi sejumalah tumor yang belum bisa untuk
teraba dalam (radius 0,5 centimeter) sekalipun kenker ini masih dalam
stadium yang dini. Waktu yang sangat tepat tepat untuk kita melakukan tes
mammografi pada wanita yang usianya masih produktif adalah yaitu hari ke
1sampai14 dari siklus dalam haid. jika Pada perempuan yang usia non
produktif sangat dianjurkan untuk memeriksakan kapan saja. Ketepatan dalam
pemeriksaan ini kadang berbeda-beda berkisar antara 83%- 95%.
 3) Ultrasound
Ultrasound ini telah banyak digunakan yaitu sejak awal tahun 50-an. Dan Alat
tersebut juga sangat berguna dan sangat akurat dalam melakukan evaluasi dam
densitas dalam payudara dan sangat akurat di dalam membedakan mana yang
kista dengan mana massa padat. Tapi jika untuk massa yang jauh lebih kecil
yaitu antara 5-sampai10 mm tidak dapatdi vasualisasi dan jika massa pada
jaringan yang lemak di payudara itu akan sulit untuk dievaluasi.
Keuntungannya adalah yaitu tidak ada terdapat radiasi dan juga tidak ada
terasa nyeri.
4) Computed Tomografi dan denganMagnetic Resonance Imaging Scans
Yaitu dengan Penggunaan CT dan menggunakan MRI untuk melakukan
scanning dan mengevaluasi kelainan yang ada di payudara dan sekarang suah
mulai sering diselidiki. Teknik ini dalam mengambil peran yang dalam untuk
mengevaluasi axil, mediastinum dan di dalam area supralivikula untuk meraba
adenopati dan untuk membantu didalam melakukan stging pada saat
melakukan proses keganaan.
b. Invasive
1) Metode Sitologi Aspirasi
Sitologi aspirasi yaitu dilakukan dengan menggunakan sebuah yang jarum
halus (dengan ukuran 20 ata yang sangat lebih kecil) dengan menggunakan
spuit untuk melakukan aspirasi sel pada suatu area yang sangat dicurigai, lalu
dismear diatas slide dan difiksadi dengan di warnai untuk mengevalasi
sitology. Jika dalam specimen diambil dengan secara tepat, maka prosedur ini
akan sangat akurat dari yang . Namun pemeriksaan ini juga tidak dapat untuk
melakukan pemeriksaan gambaran histopatologi di dalam jaringan sebab
dalam pemeriksaan ini tidak akan mampu untuk mengambil struktur pada
jaringan di sekitar.
2) Core Needle Biospy (CNB) Biopsy jarum
yaitu dengan cara menggunakan sebuah jarum bor yang cukup besa dang
sangatr sering dilakukan. karena Hal ini lebih sangat invasive dan akurat
dibandingkan dengan aspires dengan jarum. Karna CNB ini lebih akurat dan
 juga bisa kita gunakan untuk dalam menentukan reseptor estrogen dan hormon
progesterone serta juga bisa dilakukan untuk melakukan pemeriksaan
gambaran dari histopatologi
3) Biopsy Ini juga bisa dilakukan dengan cara yang stereotaktik atau bisa juga
dengan cara bantuan ultrasound
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Terapi yang dapat diberikan kepada penderita kanker payudara secara medis
diantaranya : (tasripiyah,2012)
1) Pembedahan Pada sebagian besar pasien, terapi bedah bertujuan untuk
mengangkat tumor, (meminimalkan resiko rekurensi lokal) dan untuk
menentukan stadium dari tumor. Ada 3 cara pembedahan atau operasi
payudara yaitu :
2) Mastektomi Radikal atau disebut (lumpektomi), yaitu operasi mengangkat
sebagian dari keseluruhan kulit payudara.mingikuti Operasi ini harus selalu
diikuti dengan pemberian-pemberian terapi. Biasanya lumpektomi
direkoendasikan pada orang yang tumornua besar tidak lebih dari 2cm dan
pada letaknya selalu di pinggir payudara.
3) Mastektomi Total atau disebut (masetomi), yaitu sebuah operasi yang
dilakukan pengangkatan seluruh isi dari payudara saya, tatapi bukan untuk
mengangkat kelenjar yang ada di ketiak.
4) Dengan cara metode Modified Mastekromi Radikal, yaitu sebuah operasi yang
dilakukan untuk pengangkatan seluruh dari isi payudara, dan juga jaringan di
payudara dan di atas tulang dada, seluruh selangka san tulang iga, dan juga
beserta benjolan yang di sekitar ketiak.
5) Kemoterapi
Kemoterapi merupakan tarapi sistematik yang selalu digunakan apabila
adanya penyebaran sistemik dan sebagian terapi ajuvan, yang kemoterapi
ajuvan ini diberikan kepada pasien pemeriksaan histopatolik pasca bedah
mastektomi ditemukan suatu metastasis di suatu atau di beberapa kelenjar.
 6) Radioterapi Yaitu Radioterapi yang berfungsi untuk penderiita kanker
payudara dan biasanya juga digunakan sebagai alat terapi yng kuratif dengan
cara mempertahankan mammae dan bisa juga sebagai alat terapi tambahan
atau terapi paliatif.
7) Terapi Hormonal Yaitu sebuah Pertumbuhan pada kanker payudara yang
sangat bergantung kepada suatu suplai hormone estrogen, dan juga oleh
karena itu terapi ini adalah tindakan berfungsi untuk mengurangi dalam
pembentukan hormone yang dapat menghambat laju dari perkembangan
semua sel kanker itu, akan tetapi terapi hormonal itu biasanya disebut juga
dengan sebuah terapi anti estrogen karna terapi ini system kerjanya terapi ini
sangat menghambat atau juga dapat menghentikan kemampuan dari hormone
estrogen yang sudah ada di dalam menstimulus perkembangan kanker
payudara.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Mempertahankan integritas karingan yang adekuat (kulit, membrane mukosa)
2) Mempertahankan status nutrisi yang adekuat
3) Memperagakan toleransi aktivitas yang meningkat dan keletihan yang
menurun
4) Penderita dapat menunjukan citra tubuh dan harga diri.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Anamnesis. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika telah teraba , oleh wanita itu
sendiri. Pasien datang dengan keluhan rasa sakit , tidak enak atau tegang didaerah
sekitar payudara .
a. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, penanggung jawab dll
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras,
bengkak dan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat karsinoma mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian
dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks. Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk pil kb jangka waktu yang
lama. Riwayat menarche, jumlah kehamilan,abortus, riwayat menyusui.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami karsinoma mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami karsinoma mammae atau pun keluarga klien
pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi, palpasi
- Kepala : normal, mesochephal , tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
- Rambut : tersebar merata, warna, kelembaban
- Mata : tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Konjungtiva agak
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
 - Telinga : bentuk normal , posisi imetris , tidak ada sekret tidak ada tanda-
tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
- Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
- Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan
- Dada : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange,ulserasi atau tanda-
tanda radang
- Hepar : tidak ada pembesaran hepar.
- Ekstremitas : tidak ada gangguan pada ektremitas
d. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
1) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya ke rumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
2) Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan
terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG.
3) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
4) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan latihan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
5) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan
ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik
6) Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
7) Persepsi dan Konsep Diri
 Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat
operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya
sebagai wanita normal.
8) Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
9) Reproduksi dan Seksual
Biasanya akan ada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
10) Koping dan Toleransi
Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan
keputus asaan.
11) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada
2. Diagnose Keperawatan
a. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri , tampak meringis, bersikap protektif (waspada,
posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan
darah meningkat.
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan dibuktikan dengan
berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal, nafsu makan menurun,
otot menelan lemah
c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur / bentuk tubuh
dibuktikan dengan fungsi / struktur tubuh berubah, menyembunyikan /
menunjukan bagian tubuh secara berlebihan, mengungkapkan perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
d. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan klien merasa
khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak tegang, gelisah dan
sulit tidur
e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan klien menanyakan masalah yang sedang dihadapi, menunjukkan perilaku
tidak sesuai anjuran
 3. Intervensi Keperaatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut/kronis
berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis
dibuktikan dengan pasien
mengeluh nyeri , tampak
meringis, bersikap protektif
(waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah,
frekuensi nadi meningkat,
sulit tidur, tekanan darah
meningkat.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Menentukan pilihan
keperawatan selama … x 24 durasi, frekuensi, kualitas, intervensi yang diberikan
jam maka tingkat nyeri intensitas nyeri, dan skala nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat
menurun, dengan kriteria hasil 2. Identifikasi respon nyeri non ketidaknyamanan dirasakan
: verbal oleh klien
- Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi factor yang 3. Untuk memilih metode
- Meringis menurun memperberat dan memperingan untuk mengatasi atau
- Gelisah menurun nyeri mengurangi nyeri
- Kesulitan tidur menurun 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada 4. Untuk mengetahui seberapa
kualitas hidup jauh pengaruh nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis terhadap kualitas hidup
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. 5. Untuk mengalihkan
TENS, hypnosis, akupresur, terapi perhatian pasien dari rasa
music, biofeedback, terapi pijat, nyeri dan untuk mengurangi
aromaterapi, teknik imajinasi tingkat nyeri yang
terbimbing, kompres hangat / dirasakan klien.
dingin) 6. Lingkungan yang nyaman
6. Kontrol lingkungan yang dapat meringankan rasa
memperberat rasa nyeri (mis. nyeri
suhu ruangan, pencahayaan, 7. Untuk memberikan
kebisingan) pencegahan secara dini agar
7. Jelaskan penyebab, periode, dan rasa nyeri tidak meningkat
pemicu nyeri 8. Pemberian analgetik yang
8. Kolaborasi pemberian analgetik, tepat dapat mengurangi
jika perlu nyeri dengan cepat
2 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui status
dengan ketidakmampuan keperawatan selama ... x 24 2. Identifikasi alergi dan intoleransi nutrisi pasien
menelan dibuktikan dengan Jam maka status nutrisi makanan 2. Menghindari klien dari
berat badan menurun membaik, dengan kriteria 3. Identifikasi makanan yang disukai makanan yang
minimal 10% dibawah hasil : 4. Monitor berat badan menyebabkan alergi
rentang ideal, nafsu makan - Porsi makanan yang 5. Sajikan makanan secara menarik 3. Makanan yang disukai
menurun, otot menelan dihabiskan meningkat dan suhu yang sesuai dapat meningkatkan nafsu
lemah - Kekuatan otot menelan 6. Berikan makanan tinggi kalori dan makan
meningkat tinggi protein 4. Mengetahui terjadinya
- Verbalisasi keinginan 7. Ajarkan diet yang diprogramkan peningkatan atau
untuk meningkatkan 8. Kolaborasi dalam pemberian penurunan berat badan
nutrisi meningkat medikasi sebelum makan (mis. 5. Untuk meningkatkan nafsu
- Pengetahuan tentang Analgetik, antiemetik) makan
standar asupan nutrisi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 6. Untuk mencukupi
yang tepat meningkat menentukan jumlah kalori dan kebutuhan kalori dan
- Berat badan dan IMT jenis nutrien yang dibutuhkan jika protein dalam tubuh
meningkat perlu 7. Agar mendapatkan berat
- Frekuensi dan nafsu badan ideal
makan meningkat 8. Untuk mencegah mual
muntah dan meningkatkan
nafsu makan
9. Untuk mendapatkan diet
yang tepat
3 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi harapan citra tubuh 1. Untuk mengenal tahapan
berhubungan dengan keperawatan selama …x 24 berdasarkan tahap perkembangan perkembangan
perubahan struktur / bentuk jam maka citra tubuh 2. Identifikasi budaya, agama, jenis 2. Untuk menentukan
tubuh dibuktikan dengan meningkat dengan Kriteria kelamin, dan umur terkait citra seberapa beda respon
fungsi / struktur tubuh hasil : tubuh terhadap citra tubuh dari
 berubah, menyembunyikan / - Verbalisasi perasaan 3. Identifikasi perubahan citra tubuh masing- masing individu
menunjukan bagian tubuh negatif tentang perubahan yang mengakibatkan isolasi sosial yang berbeda
secara berlebihan, tubuh menurun 4. Diskusikan perubahan tubuh 3. Untuk mencegah terjadinya
mengungkapkan perasaan - Verbalisasi kekhawatiran terhadap fungsinya isolasi sosial
negatif tentang perubahan pada penolakan / reaksi 5. Diskusikan perbedaan penampilan 4. Untuk mengetahui fungsi
tubuh orang lain menurun fisik terhadap harga diri tubuh yang mengalami
- Menyembunyikan bagian 6. Jelaskan kepada kelurga tentang perubahan
tubuh berlebihan perawatan citra tubuh 5. Untuk mengetahui
menurun 7. Anjurkan mengungkapkan perbedaan penampilan fisik
- Respon nonverbal pada gambaran diri terhadap citra tubuh terhadap harga diri
perubahan tubuh 8. Latih peningkatan penampilan diri 6. Agar keluarga ikut serta
membaik dalam perawatan citra
tubuh
7. Untuk meingkatkan rasa
percaya diri
8. Untuk meningkatkan rasa
percaya diri

4 Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional
dibuktikan dengan klien
merasa khawatir dengan
akibat dari kondisi yang
dihadapi, tampak tegang,
gelisah dan sulit tidur
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama ….x 24
jam, maka tingkat ansietas
menurun dengan kriteria
hasil:
- Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
- Perilaku tegang menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Pola tidur membaik
1. Monitor tanda-tand 1. Untuk menentukan tingkat
2. Temani klien untuk mengurangi ansietas klien
kecemasan 2. Kesepian da
3. Pahami situasi yang membuat 3. Hindari atau kurangi situasi
ansietas yang membuat klien cemas
4. Gunakan pendekatan yang tenang 4. Perasaan tenang akan
dan meyakinkan tercipta saat klien merasa
5. Informasikan secara faktual yakin dan percaya terhadap
mengenai diagnosis, pengobatan, penjelasan/tindakan yang
dan prognosis dilakukan oleh perawat
6. Anjurkan mengungkapkan 5. Meningkatkan pengklien
 perasaan dan persepsi tentang penyakitnya
7. Latih teknik relaksasi 6. Menyatakan dengan jelas
8. Kolaborasi pemberian obat harapan terhadap prilaku
antiansietas pasien
7. Tekhnik relaksasi
membantu mengurasi rasa
cemas klien
8. Pemberian obat antiansietas
dapat diberikan untuk
mengurangi kecemasan
klien jika diperlukan

5 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Menentukan status

berhubungan dengan kurang intervensi keperawatan kemampuan menerima informasi kesiapan belajar klien
terpapar informasi selama … x …. jam 2. Sediakan materi dan media 2. Materi dan media
dibuktikan dengan klien maka tingkat pendidikan kesehatan membantu klien
menanyakan masalah yang pengetahuan 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan memahami penjelasan
sedang dihadapi, meningkat dengan sesuai kesepakatan yang diberikan
menunjukkan perilaku tidak kriteria hasil : 4. Jelaskan pengertian, penyebab, 3. Waktu belajar yang
sesuai anjuran - Verbalisasi minat dalam tanda dan gejala, prognosis terjadwal memungkinkan
belajar penyakit dengan bahasa yang klien untuk lebih
- Persepsi yang keliru sederhana memahami materi yang
terhadap masalah 5. Jelaskan kemungkinan timbulnya diberikan
menurun komplikasi 4. Meningkatkan pemahaman
- Pertanyaan tentang 6. Ajarkan cara meredakan atau tentang penyakitnya
masalah yang dihadapi mengatasi gejala yang timbul 5. Meningkatkan
menurun 7. Informasikan kondisi klien saat ini kewaspadaan klien
- Perilaku sesuai dengan 8. Jelaskan faktor risiko yang harus terhadap komplikasi yang
pengetahuan meningkat dihindari oleh klien mungkin timbul
9. Berikan kesempatan kepada klien 6. Meningkatkan kenyamanan
untuk bertanya klien
7. Agar klien dapat menerima
kondisinya saat ini
8. Meningkatkan pengetahuan
dan kesadaran klien untuk
menghindari faktor risiko
penyakitnya
9. Agar mendapatkan
feedback sejauh mana
pemahaman klien tentang
materi atau penjelasan
yang diberikan.
4. Evaluasi Keperawatan
a. Dx 1 : Nyeri berkurang/terkontrol
b. Dx 2 : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
c. Dx 3 : Kepercayaan diri pasien meningkat
d. Dx 4 : Rasa cemas teratasi
e. Dx 5 : Pengetahuan pasien meningkat