LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TUMOR MAMAE

Dibuat untuk memenuhi tugas stase KMB

Program Profesi Ners

Disusun Oleh :

NI NYOMAN YENI PUSPITASARI

NIM : 20317101

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YATSI TANGERANG

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Kanker Payudara

Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan gangguan dalam pertumbuhan
sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan
menginfiltrasi jarinagan limfe dan pembuluh darah (Nurarif, 2015).
Menurut Kemenkes RI (2015) Kanker Payudara (KPD) atau disebut juga dengan
carsinoma mammae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
kelenjar kulit, saluran kelenjar, dan jaringan di sebelah luar rongga dada.
Kanker payudara adalah suatu tumor (maligna) yang berkembang dari selsel di
payudara. Biasanya kanker payudara tumbuh di lobulus yaitu kelenjar yang memproduksi
susu, atau pada duktus saluran kelenjar susu yaitu saluran yang menghubungkan lobulus
ke puting susu. Kanker payudara tumbuh dan berkembang dengan cepat tanpa
terkoordinasi di dalam jaringan dan menyebar ke pembuluh darah (Putra, 2015).

B. Tanda dan Gejala

Menurut Irianto (2015) ada tanda dan gejala yang khas menunjukkan adanya suatu
keganasan, antara lain :
a. Adanya retraksi / inversi nipple (dimana puting susu tertarik ke dalam atau masuk
dalam payudara)berwarna merah atau kecoklatan sampai menjadi edema hingga kulit
kelihatan seperti kulit jeruk (peau d “orange), mengkerut atau timbul borok (ulkus)
pada payudara . Ulkus makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat
menghancurkan seluruh payudara , sering berbau busuk dan mudah berdarah.
b. Keluarnya cairan dari puting susu. Yang khas adalah cairan keluar dari muara duktus
satu payudara dan mungkin berdarah ,timbul perbesaran kelenjar getah bening
diketiak, bengkak (edema) pada lengan dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.
Kanker payudara yang sudah lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
operbilitas Heagensen sebagai berikut :
1. Benjolan payudara umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara.
Benjolan itu mula-mula tidak nyeri makin lama makin besar , lalu melekat pada
kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
 2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara ,kanker jenis mastitis karsinimatosa;
terdapat nodul pada sternal; nodul pada supraklavikula; adanya edema lengan;
adanya metastase jauh.
3. Kulit terfiksasi pada dinding thorak, kelenjar getah bening aksila berdiameter 2,5
cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

C. Etiologi
Menurut Putra (2015) faktor risiko yang dapat menyebabkan kanker payudra terbagi
menjadi dua kelompok yaitu faktor resiko yang dapat diubah dan faktor resiko tidak dapat
diubah. Faktor-faktor tersebut sebagai berikut :
a. Faktor risiko yang dapat diubah :
1. Obesitas
Obesetitas adalah kegemukan yang diakibatkan oleh kelebihan lemak dalam tubuh.
Jaringan lemak dalam tubuh merupakan sumber utama estrogen, jadi jika memiliki
jaringan lemak lebih banyak berarti memiliki estrogen lebih tinggi yang
meningkatkan risiko kanker payudara.
2. Pecandu alkohol
Alkohol bekerja dengan meningkatkan kadar darah didalam insulin darah, seperti
faktor pertumbuhan atau insulin like growth factors (IGFs) dan estrogen. Oleh
karena itu alkohol dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
3. Perokok berat
Rokok merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara pada perempuan, rokok
mengandung zat-zat kimia yang dapat mempengaruhi organ – organ tubuh. Menurut
penelitian WHO menyatakan setiap jam tembakau rokok membunuh 560 oranng di
seluruh Dunia. Kematian tersebut tidak terlepas dari 3800 zat kimia yang sebagian
besar merupakan racun dan karsinogen (zat pemicu kanker).
4. Stres
Stres dapat menjadi faktor risiko kanker payudara karena stres pisikologi yang berat
dan terus menerus dapat melemahkan daya tahan tubuh dan penyakit fisik dapat
mudah menyerang.
5. Terpapar zat karsinogen
Zat karsinogen di antaranya yaitu zat kimia, radiasi, dan pembakaran asap
tembakau. Zat karsinogen dapat memicu tumbuhnya sel kanker payudara.
b. Faktor risiko yang tidak dapat diubah
1. Faktor genetik atau keturunan
Kanker payudara sering dikatakan penyakit turun temurun, ada dua gen yang dapat
mewarisi kanker payudara maupun ovarium yaitu gen BRCA1 (Brest Care
Susceptibility Gene 1) dan BRCA2 (Brest Care Susceptibility Gene 2) yang terlibat
dari perbaikan DNA (Deoxyribo Nucleic Acid). Kedua gen ini hanya mencapai 5%
dari kanker payudara, jika pasien memiliki riwayat kelurga kanker payudara uji gen
BRCA dapat dilakukan. Jika memiliki salah satu atau kedua gen BRCA1 dan
BRCA2 risiko terkena kanker payudara akan meningkat, BRCA1 berisiko lebih
tinggi kemungkinan 60%-85% berisko kanker payudara sedangkan BRCA2
berisiko 40% - 60% berisiko kanker payudara.
2. Faktor seks atau jenis kelamin
Perempuan memiliki risiko lebih besar mengalami kanker payudara, tetapi laki-laki
juga dapat terserang kanker payudara. Hal ini disebabkan laki-laki memiliki lebih
sedikit hormon estrogen dan progesteron yang dapat memicu pertumbuhan sel
kanker, selain itu payudara laki-laki sebagian besar adalah lemak, bukan kelenjar
seperti perempuan.
3. Faktor usia
Faktor risiko usia dapat menentukan seberapa besar risko kanker payudara.
presentase risiko kanker payudara menurut usia yaitu, dari usia 30-39 tahun berisiko
1 dari 233 perempuan atau 0,43%, usia 40-49 tahun berisiko 1 dari 69 perempuan
atau 1,4%, usia 50-59 tahun berisiko 1 dari 38 perempuan atau 2,6%, usia 60-69
tahun berisiko 1 dari 27 perempuan atau 3,7%. Jadi, Semakin tua usia seseorang
kemungkinan terjadinya kanker payudara semakin tinggi karena kerusakan genetik
(mutasi) semakin meningkat dan kemampuan untuk beregenerasi sel menurun.
4. Riwayat kehamilan
Perempuan yang belum pernah hamil (nullipara) memiliki risiko kanker payudara
lebih tinggi. Pertumbuhan sel payudara pada usia remaja bersifat imatur (belum
matang) dan sangat aktif. Sel payudara yang imatur lebih rentan mengalami mutasi
sel yang abnormal, ketika seseorang hamil akan mengalami kematuran sel pada
payudaranya dan menurunkan risiko kanker payudara.
5. Riwayat menstruasi
Perempuan yang mendapatkan menstruasi pertama kali sebelum umur 12 tahun
(menarche dini) berisiko 2-4 kali lebih tinggi terkena kanker payudara. Risiko yang
 sama juga dimiliki perempuan yang menopause pada usia di atas 55 tahun. Setelah
wanita menstruasi akan mengalami perubahan bentuk tubuh tidak terkecualai
payudara, payudara akan mulai tumbuh dan terdapat hormon yang dapat memicu
pertumbuhan sel abnormal.
6. Riwayat menyusui
Perempuan yang menyusui anaknya, terutama selama lebih dari satu tahun, berisiko
lebih kecil menderita kanker payudara. Selama menyusui, sel payudara menjadi
lebih matang (matur). Dengan menyusui mentruasi akan mengalami penundaan. Hal
ini akan mengurangi paparan hormon estrogen terhadap tubuh sehingga
menurunkan risiko kanker payudara.

D. Patofisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan
pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui pubertas, masa fertilitas, dsampai
klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron
yang diproduksi ovarium dan hipofisis, telah menyebabkan duktus berkembang dan
timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8
haid,payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
perbesaran maksimal. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan
nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan.
Perubahan ketiga terjadi masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara
Menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh
duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dan hipofise anterior memicu. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
Kanker payudara berasal dari jaringan epitelia dan paling sering terjadi hiperflasia sel-
sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini berlanjut menjadi karsinoma insitu dan
menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel
tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (diameter 1 cm). Pada
ukuran tersebut ,kira kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.
Karsinoma payudara 95% merupakan karsinoma, berasal dari epitel saluran dan
kelenjar payudara. Karsinoma muncul sebagai akibat sel sel yang abnormal terbentuk pada
payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel tersebut merupakan
hasil mutasi gen dengan perubahan perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya. Mutasi
 gen ini dipicu oleh keberadaan suatu benda asing yang masuk dalam tubuh kita, diantara
pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan atau karsinognik yang dihasilkan oleh
tubuh sendiri secara alamiah. Pertumbuhan dimulai didalam duktus atau kelenjar lobulus
yang disebut karsinoma non invasif. Kemudian tumor menerobos keluar dinding duktus
atau kelenjar di daerah lobulus dan invasi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama
karsinoma invasif. Pada pertumbuhan selanjutnya tumor meluas menuju fasia otot
pektoralis atau daerah kulityang menimbulkan perlengketan-perlengketan. Pada kondisi
demikian tumor dikategorikanstadium lanju inoperabel.
Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan tumbuh
dikelenjar getah bening sehingga kelenjar getah bening aksiler ataupun supraklavikuler
membersar. Kemudian melalui pembukuh darah, tumor menyebar ke organ jauh antara
lain paru , hati, tulang dan otak . Akan tetapi dari penelitian para pakar , mikrometastase
pada organ jauh dapat juga terjadi tanpa didahului penyebaran limfogen. Sel kanker dan
racun racun yang dihasilkannya dapat menyebar keseluruh tubuh kita seperti tulang , paru-
paru dan liver tanpa disadari oleh penderita,. Oleh karena itu penderita kanker payudara
ditemukan benjolan diketiak atau dikelenjar getah bening lainnya.Bahkan muncul pula
kanker pada liver dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya.
Diduga penyebab terjadinya kanker payudara tidak terlepas dari menurunnya atau
mutasi dari aktifitas gen T Supresor atau sering disebut dengan p53. Penelitian yang paling
sering tentang gen p53 pada kanker payudara adalah immunohistokimia dimana p53
ditemukan pada insisi jaringan dengan menggunakan parafin yang tertanam di jaringan.
Terbukti bahwa gen supresor p53 pada penderita kanker payudara telah mengalami mutasi
sehingga tidak bekerja sebagaimana fungsinya. Mutasi dari p53 menyebabkan terjadinya
penurunan mekanisme apoptosis sel. Hal inilah yang menyebabkan munculnya neoplasma
pada tubuh dan pertumbuhan sel yang menjadi tidak terkendali. (Irianto, 2015).

E. Klasifikasi Kanker Payudara

Secara umum jenis kanker payudara dapat dibagi menjadi tiga yaitu kanker payudara non-
invasive, kanker payudara invasive dan kanker payudara paget’s disease. Uraian
lengkapnya sebagai berikut: (Putra, 2015)
1. Kanker payudara non-invasive
Kanker terjadi pada kantong (tube) susu (penghubung antara alveolus, kelenjar yang
memproduksi susu, dan puting payudara). Jenis kanker ini biasanya disebut dengan
 kanker carsinoma insitu, dimana kanker payudara belum menyebar ke bagian luar
jaringan kantong susu.
2. Kanker payudara invasive
Sel kanker merusak seluruh kelenjar susu serta menyerang lemak dan jaringan di
sekitarnya. Pada tahap ini kanker telah menyebar keluar dari kantong susu dan
menyerang jaringan disekitarnya, bahkan menyebabkan metastase seperti ke jaringan
kelenjar limfe.
3. Paget’s Disease
Kanker bermula tumbuh di saluran susu, kemudian menyebar ke kulit areola dan
puting. Tandanya terlihat kulit pecah-pecah, memerah, dan mengeluarkan cairan.
Penyembuhan pada jenis kanker ini lebih baik jika tidak disertai dengan massa.
Klasifikasi kanker payudara menurut stadium dan harapan hidup: (National Cancer
Institute-surveilance, Epidemiology and Result (SEER), 2001 dalam NANDA, 2015).
1. Stadium 0
Tidak terbukti adanya tumor primer, tidak ada tumor dalam kelenjar getah bening
region, tidak ada metastase ke bagian lain, dan memeiliki harapan hidup 99% selama 5
tahun kedepan.
2. Stadium I
Tumor berukuran kurang atau sama dengan 2 cm, tidak ada tumor dalam kelenjar
getah bening region, tidak ada metastase jauh dan memiliki harapan hidup 92% selama
5 tahun kedepan.
3. Stadium IIA
Tumor tidak ditemukan pada payudara, tetapi sel-sel kanker ditemukan di kelenjar
getah bening di ketiak yang terletak di bawah lengan dapat berpindahpindah, tidak
mengalami metastase jauh dan memiliki harapan hidup 82% selama 5 tahun kedepan.
4. Stadium IIB
Tumor berukuran lebih besar dari 2 cm tidak lebih dari 5 cm, sel-sel kanker ditemukan
di kelenjar getah bening di ketiak yang terletak di bawah lengan dapat berpindah-
pindah dan tidak mengalami metastase jauh.
5. Stadium IIIA
Tumor tidak ditemukan di payudara, tetapi ditemukan di kelenjar getah bening melekat
bersama atau pada struktur yang lain, tidak ada metastase jauh dan memiliki harapan
hidup 47% selama 5 tahun kedepan.
 6. Stadium IIIB
Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan, juga
terdapat luka bernanah di payudara atau didiagnosis sebagai inflammatory breast
cancer, menyebar ke kelenjar getah bening dan memiliki harapan hidup 44% selama 5
tahun kedepan.
7. Stadium IV
Ukuran tumor sudah tidak dapat ditentukan dan telah menyebar atau bermetastasis ke
lokasi yang jauh, seperti tulang, paru-paru, liver, tulang rusuk, atau organ-organ tubuh
lainnya dan memiliki harapan hidup 15% selama 5 tahun kedepan.

F. Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : (Nurarif, 2015)
1. Scan (misalnya, MRI, CT). Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan
evaluasi.
2. Termografi yaitu suatu cara yang menggunakan sinar infra red.
3. Mamografi untuk mendeteksi massa maligna kecil dalam 2 tahun sebelum kanker
dapat dipalpasi.
4. Biopsi untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2 (Breast Cancer Susceptibility
Gene).
5. USG (ultrasonografi) untuk membedakan lesi solid dan kistik.
6. Pemeriksaan laboratorium berupa darah lengkap dan kimia darah.

G. Komplikasi
Karsinoma payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Karsinoma payudara
bermetastase dengan penyebarab langsung ke jaringan sekitarnya, dan juga melalui saluran
limfe dan aliran darah. Tempat yang paling sering untuk metastase yang jauh atau sistemik
adalah paru paru, pleura, tulang (terutama tengkorak, vertebra dan panggul), adrenal dan
hati. Tempat yang lebih jarang adalah otak, tiroid, leptomeningen, mata, perikardium dan
ovarium (Irianto, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Irianto K. (2015). Kesehatan Reproduksi, Teori & Praktikum. Bandung: Alfabeta

CV

Kementrian Kesehatan Republic Indonesia. (2015). Infodatin Situasi Kanker

Payudara.http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin
/info datinkankerpdf.

Nurarif, Amin H., Kusuma, Hardi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jakarta: Medication.

Putra., S., R. (2015). Kanker Payudara Lengkap. Yogyakarta: Laksana.

 PENGKAJIAN

A. Biodata Pasien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 21 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuuan
4. No. Register : 0016768
5. Alamat : Serpong utara
6. Status : Menikah
7. Kekuarga Terdekat : Suami dan Orangtua
8. Diagnosa Medis : Tumor mamae
9. Tanggal Pengkajian : 05 April 2021

B. Anamnese
1. Keluhan Utama ( Alasan MRS )
Saat Masuk Rumah Sakit: ada benjolan di payudara kanan dan kiri setelah keguguran
bulan November 2017, klien mengatakan nyeri pada bagian kedua payudaranya
Saat Pengkajian: Ny. D usia 21 tahun saat dikaji mengatakan nyeri pada bagian kedua
payudaranya karena terdapat benjolan, nyeri setiap saat dengan skala nyeri 6, nyeri
seperti tertusuk-tusuk. Klien mengatakan tidak nyaman dengan adanya benjolan pada
payudaranya dan cemas serta khawatir dengan keadannya, gelisah karna kefikiran
dengan kondisinya saat ini. Hasil yang di dapatkan oleh perawat saat pengkajian TD
130/80 mmHg, N 86 x/m, RR 18 x/m, klien tampak meringis kesakitan tidak nyaman
dan tampak gelisah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Tumor mamae
3. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
C. Pola Pemeliharaan Kesehatan
1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah /Waktu Pagi : 1x jam 08.00 Pagi : 1x jam 07.00

wib wib hanya habis 1
porsi
Siang : 1x jam 12.00
wib Siang : 1x jam 12.00
wib habis 1 porsi
Malam : 1x jam
19.00 wib Malam : 1x jam 19.00
wib habis 1 porsi

2 Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : Nasi putih

Lauk : Tempe, telur Lauk: Tahu, ikan

Sayur : Sayur wortel, Sayur : Sayur sop

sesin bening

Minum : Air putih Minum/Infus : Air

putih/RL

3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan Makan/Minum Tidak ada Tidak ada

5 Usaha-usaha mengatasi Tidak ada Tidak ada

masalah

Masalah Keperawatan: Tidak ada

2. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Eliminasi Di Rumah Di Rumah Sakit
BAB/BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x ±200cc Pagi : 1x ±200cc

Siang : 2x ±450cc Siang : 2x ±350cc

 Malam : 2x ±400cc Malam : 1x ±400cc

2 Warna BAB & BAK Kuning Kuning

3 Bau BAB & BAK Bau khas Bau khas

4 Konsistensi BAB Lunak Lunak

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada pola eliminasi klien

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak Pagi : tidak bisa

pernah tidur di tidur karena nyeri
pagi hari
Siang : 1x 12.00 -
Siang : 1x jam 15.00 tapi sering
13.00 - 15.00 terbangun karena
nyeri pada
Malam : 1x jam
payudaranya
21.00 - 05.00
Malam : sering
terbangun tidak
bisa tidur karena
nyeri pada
payudaranya

2 Gangguan Tidur Tidak ada Nyeri pada

payudara

3 Upaya Mengatasi Tidak ada Berdoa

Gangguan Tidur

4 Hal Yang Mempermudah Tidak ada Tidak ada

 Tidur

5 Hal Yang Mempermudah Kebisingan Kebisingan

bangun

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur, klien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri pada payudaranya

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene

1 Frekuensi Mencuci Dua hari sekali Belum pernah

Rambut

2 Frekuensi Mandi Sehari dua kali Belum pernah

3 Frekuensi Gosok Gigi Sehari dua kali 1x

4 Keadaan Kuku Bersih Bersih

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri, selama di rawat klien belum pernah
mandi
5. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1 IRT IRT Tidak ada, hanya

berbaring saja

D. Riwayat Sosial Ekonomi

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
a. Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada
b. Konflik social yang dialami klien : Tidak ada
c. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : Ibadah dan mengaji
d. Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Tetangga
 2. Ekonomi
a. Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : Asuransi
b. Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada sosial ekonomi klien

E. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. TD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 86 x/m
c. RR : 18 x/m
d. Suhu : 36,0°C
e. BB : 50 Kg
f. TB : 155 Cm
2. Keadaan Umum
Klien tampak lemah meringis kesakitan
3. Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku
a. Integument
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut (-)
Warna Kulit : Sawo matang
Bila ada luka bakar lokasi : Tidak ada, dengan luas : Tidak ada %
Palpasi :Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (baik), Struktur (), Lemak Subcutan
(tebal ), Nyeri Tekan (-)

Identifikasi luka / lesi pada kulit

 Tipe Primer
Makula (+), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-)
 Tipe Sekunder
Pustula (+), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (+), Sear (+), Lichenifikasi (+)
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus (+), Hiperpigmentasi (-),Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto
(-), Haemangioma (-), Angioma/toh (+), Spider Naevi (-), Strie (-)
 b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata), bau tidak, rontok (+), warna hitam, alopesia (-), hirsutisme
(-), alopesia (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan Palpasi
warna putih, bentuk oval, kebersihan baik
d. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : tidak ada
4. Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher

a. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (lonjong), kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-), Luka (-),
darah (-), Trepanasi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
 Ekssoftalmus (-), Endofthalmus (-)
 Kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-), luka (-), benjolan
(-)
 Bulu mata : tidak rontok
 Konjunctiva dan sclera : perubahan warna pucat
 Warna iris coklat, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), isokor (+)
 Kornea : warna hitam
 Nigtasmus (+), Strabismus (-)
 Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card: OD tidak terkaji, OS tidak terkaji
Tanpa Snelen Card: Ketajaman Penglihatan (baik)
 Pemeriksaan lapang pandang normal
 Pemeriksaan tekanan bola mata
 Dengan tonometri tidak terkaji, dengan palpasi teraba tidak ada nyeri tekan

c. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris, ukuran sedang, warna sawo matang,
lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-)
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna tidak terkaji, transparansi
tidak terkaji, perdarahan (-), perforasi (-)
Uji kemampuan kepekaan telinga :
 Tes bisik : mampu mendengarkan suara yang lirih seperti berbisik – bisik
 Dengan arloji : antara telinga kanan & kiri tidak ada perbedaan
 Uji weber: seimbang
 Uji rinne : sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : sama
d. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada pembengkokan)
Amati meatus : perdarahan (-), kotoran (+), pembengkakan (-), pembesaran/polip
(-)
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir pucat, lesi (-), bibir
pecah (+)
Amati gigi ,gusi dan lidah : Caries (+), Kotoran (+), Gigi palsu (-), Gingivitis (-),
Warna lidah : pucat, perdarahan (-) dan abses (-)
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : ada, uvula (simetris), benda
asing : (tidak)
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 tidak ada pembesaran tonsil
Perhatikan suara klien : (tidak berubah)
f. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang
 warna dan kondisi wajah klien : sawo matang, wajah klien tampak meringis
kesakitan
Struktur wajah klien : lengkap
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-)
g. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
 Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-),
massa (-)
 Kelenjar tiroid pembesaran (-)
 Vena jugularis, pembesaran (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher tidak ada

5. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

a. Inspeksi
Ukuran payudara sedang, bentuk simetris, pembengkakan (+)
Kulit payudara : sawo matang, lesi (-), areola perubahan warna (+)
Putting : cairan yang keluar (-), ulkus (-), pembengkakan (-)
b. Palpasi
Nyeri tekan (+) dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (+)
Keluhan lain yang terkai dengan Px. Payudara dan ketiak : terdapat benjolan pada
kedua payudara dan nyeri pada kedua payudara

Masalah Keperawatan : nyeri akut pada payudara, karena terdapat benjolan pada
kedua payudara

6. Pemeriksaan Torak Dan Paru

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest), susunan ruas tulang belakang (normal), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (--), retraksi suprasternal (-),
sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung ()
Pola nafas :(eupnea)
Amati : cianosis (-), batuk (-)
 b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)

c. Perkusi
Area paru : (sonor)
d. Auskultasi
 Suara nafas
Area Vesikuler (halus), area bronchial (halus), area bronkovesikuler (halus)
 Suara ucapan
Terdengar : bronkophoni (-), egophoni (-), pectoriloqy (-)
 Suara tambahan
Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub (-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru tidak ada
7. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis (-), pelebaran (-) cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding thorak teraba : (Kuat)
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II(N = ICS II)
Batas bawah : ICS V (N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), (keras), (reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (keras), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
e. Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan
8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : (datar)
Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+)
 Bayangan pembuluh darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 15 x/m ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Diskripsikan : Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (tumpul ). ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak terkaji
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa? Tidak terkaji (menunjukan pembesaran lien)
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan (-),nyeri
lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-)

Palpasi dan perkusi untuk mengetahui ada acites atau tidak :Shiffing Dullnes (-),
Undulasi (-)

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan (-), pembesaran (-)

(N = ginjal tidak teraba)

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen tidak ada

9. Pemeriksaan Genetalia Wanita

Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (kotor), lesi (-), eritema (-), keputihan (+), peradangan (-).
Lubang uretra tidak ada sumbatan
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri, rambut pubis klien tampak tidak bersih
10. Pemeriksaan Anus
a. Inspeksi
Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-), perineum : jahitan (-),
benjolan (-)
 b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-) pemeriksaan Rectal Toucher tidak terkaji
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada
11. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
tidak ada, jenis fraktur tidak ada, terpasang Gib (-), Traksi (-)

b. Palpasi
Oedem : -

12. Pemeriksaan Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
 Menilai respon membuka mata 4, spontan
 Menilai respon verbal 5, orientasi baik
 Menilai respon motorik 6, sesuai perintah
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Composmentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I, Olfaktorius (pembau) mampu menebak bau-bauan

Nervus II, Opticus (penglihatan) penglihatan jelas

Nervus III, Ocumulatorius tidak terdapat edema palpebra

Nervus IV, Throclearis pupil mengecil jika terkena cahaya

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang Optalmicus : mampu menggerakan mata, dahi

- Cabang Maxilaris : mampu merasakan sentuhan

- Cabang Mandibularis : mampu merasakan sentuhan

Nervus VI, Abdusen mengikuti gerakan pemeriksa

 Nervus VII, Facialis mampu tersenyum

Nervus VIII, Auditorius pendengaran baik

Nervus IX, Glosopharingeal mampu mengucapkan A

Nervus X, Vagus tidak ada kesulitan menelan

Nervus XI, Accessorius mampu menggerakan bahu

Nervus XII, Hypoglosal mampu menggerakan lidah ke kanan & kiri

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (-)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik, menguji sensasi
panas/dingin baik, kapas halus baik, minyak wangi baik

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

a. Reflek fisiologis
 Reflek bisep (+)
 Reflek trisep (+)
 Reflek brachiradialis (+)
 Reflek patella (+)
 Reflek achiles (+)
b. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu
 Reflek babinski (-)
 Reflek chaddok (-)
 Reflek schaeffer (-)
 Reflek oppenheim (-)
 Reflek Gordon (-)
 Reflek bing (-)
 Reflek gonda (-)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis tidak ada
F. Riwayat Psikologis
1. Status Nyeri :
a. Menurut Skala Intensitas Numerik
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan.Pasien nampak gelisah

3 √ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang, pasien nampak
gelisah, pasien mampu sedikit
berparsitipasi dalam perawatan

4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.Pasien sangat
gelisah. Fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah

5 □ Sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak

tertahankan atau sangat berat.
Perubahan ADL yang
 mencolok(Ketergantungan), putus asa.

2. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : merasa sedih

Tingkah laku yang menonjol : nampak murung

Suasana yang membahagiakan klien : bersama keluarga

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : nyeri pada kedua payudara

Masalah keperawatan : nyeri akut pada kedua payudara

3. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (tidak), apakah pola komunikasinya
(spontan), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (tidak), Apakah komunikasi
klien jelas (ya), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (tidak).

Masalah keperawatan : tidak ada

c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : perawat dan keluarga
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : keluarga
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif)

Apakah tipe kepribadian klien (terbuka)

Masalah keperawatan : tidak ada

d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : keluarga
memberi dukungan

Masalah keperawatan : tidak ada

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : klien
lebih membaik

Masalah keperawatan : nyeri akut pada kedua payudara

G. Pemeriksaan Status Mental Dan Spiritual
1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih)
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya)
Masalah keperawatan : klien merasa sedih
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah (tidak terpenuhi)
 Masalah - masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : nyeri
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : -
Masalah keperawatan : klien tidak dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
Dikaji Ringan Sedang Berat

1 Orientasi terhadap □Baik □ Menurun √Salah □ Tidakada

reaksi
orang, tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik √ Menurun □Menyempi □ Kacau

t

3 Kemampuan □ Mampu √ Mampu □Tidak □Tidakada

menyelesaikan dengan mampu tanggapan
masalah bantuan

4 Proses Berfikir √Mampu □Kurang □Tidak □Alur fikiran

berkonsentr mampu mampu kacau
asi dan mengingat menging
mengingat dan at dan
dengan baik berkonsentras berkonse
i ntrasi

5 Motivasi □ Baik √ Menurun □ Kurang □ Putus asa

 4. Konsep diri klien:
 Identitas diri : Ny. D sebagai Istri
 Ideal diri : Ingin menjadi istri dan ibu yang baik
 Gambaran diri : Ingin menjadi seperti ibunya
 Hargadiri : Percaya diri
 Peran : Menjadi istri dan ibu
ASUHAN KEPERAWATAN

DATA FOKUS

DATA (DS&DO) MASALAH/DIAGNOSA

KEPERAWATAN
Ds: Kategori : Psikologis
P : Tumor mamae Subkategori : Nyeri dan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk Kenyamanan
R : Nyeri pada kedua payudara D. 0077 : Nyeri Akut
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri setiap saat
Do: Klien tampak meringis kesakitan, tidak nyaman dan
terdapat benjolan pada kedua payudara klien
TD 130/80 mmHg, N 86 x/m, RR 18 x/m
Ds : Klien mengatakan cemas serta khawatir dengan Kategori : Psikologi
keadannya, gelisah karna kefikiran dengan kondisinya Subkategori : Nyeri dan
saat ini Kenyamanan
Do: Klien tampak tidak nyaman dan teraba ada benjolan D. 0074 : Gangguan Rasa Nyaman
pada kedua payudara klien
Ds: Klien mengatakan cemas serta khawatir dengan Kategori : Psikologi
keadannya dan gelisah karna kefikiran dengan Subkategori : Integritas Ego
kondisinya saat ini D. 0080 : Ansietas
Do : Klien tampak cemas dan gelisah, wajah klien
tampak sedih dan murung
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Kategori : Psikologi
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
D. 0077 : Nyeri Akut
2. Kategori : Psikologi
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
D. 0074 : Gangguan Rasa Nyaman
3. Kategori : Psikologi
Subkategori : Integritas Ego
D. 0080 : Ansietas

INTERVENSI KEPERAWATAN

MASALAH SLKI SIKI

KEPERAWATAN
Kategori : Psikologi Setelah dilakukan I. 08238 Manajemen Nyeri
Subkategori : Nyeri Tindakan keperawatan Observasi
dan Kenyamanan selama lebih dari 1 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik,
D. 0077 : Nyeri Akut kriteria hasil yang durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan menurun: intensitas nyeri
L. 08066 Nyeri Akut  Identifikasi skala nyeri
Keluhan Nyeri (2-4)  Monitor efek samping penggunaan
Gelisah (2-4) analgetik
Perasaan depresi (2-4) Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
Kategori : Psikologi Setelah dilakukan I. 09326 Terapi Relaksasi
Subkategori : Nyeri Tindakan keperawatan Observasi
dan Kenyamanan selama 30-45 menit  Identifikasi teknik relaksasi yang
D. 0074 : Gangguan kriteria hasil yang pernah efektif digunakan
Rasa Nyaman diharapkan meningkat :  Periksa ketegangan otot, frekuensi
L.08064 Status nadi, tekanan darah dan suhu
Kenyamanan sebelum dan sesudah latihan
Keluhan tidak nyaman (2-  Monitor respons terhadap terapi
4) relaksasi
Gelisah (2-4) Terapeutik
Kesejahteraan fisik (2-4)  Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
nyaman, jika perlu
 Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetic atau
tindakan medis lain, jika perlu
 Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
 Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi

Kategori : Psikologi Setelah dilakukan I. 09314 Reduksi Ansietas

Subkategori : Tindakan keperawatan Observasi
Integritas Ego selama 15-30 menit  Identifikasi saat tingkat ansietas
D. 0080 : Ansietas kriteria hasil yang berubah
diharapkan membaik :  Identifikasi kemampuan
L.09093 Tingkat Ansietas mengambil keputusan
Verbalisasi khawatir  Monitor tanda-tanda ansietas
akibat kondisi yang Terapeutik
dihadapi (2-4)  Ciptakan suasana terapeutik untuk
Perilaku gelisah (2-4) menumbuhkan kepercayaan
Perilaku tegang (2-4_  Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual
 mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
IMPLEMENTASI HARI KE-1

TGL 05-04-2021

No IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Observasi S: Yeni
 Mengidentifikasi lokasi, P : Tumor mamae
karakteristik, durasi, Q : Seperti tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas R : Kedua payudara
nyeri S:5
 Mengidentifikasi skala nyeri T : Setiap saat
 Memonitor samping O : Klien tampak meringis kesakitan
efek
penggunaan analgetik A : Masalah belum teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan Intervensi

 Memberikan teknik non Observasi

farmakologis untuk  Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas,

 Memfasilitasi istirahat dan intensitas nyeri

tidur  Identifikasi skala nyeri

 Mempertimbangkan jenis dan  Monitor efek samping

sumber nyeri dalam penggunaan analgetik
pemilihan strategi meredakan Terapeutik
nyeri  Berikan teknik non farmakologis
Edukasi untuk mengurangi rasa nyeri
 Menjelaskan penyebab,  Fasilitasi istirahat dan tidur
periode dan pemicu nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber
  Menjelaskan strategi nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik non Edukasi
farmakologis untuk  Jelaskan penyebab, periode dan
mengurangi rasa nyeri pemicu nyeri
Kolaborasi  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Berolaborasi pemberian  Ajarkan teknik non farmakologis
analgetic, jika perlu untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
2 Observasi S : Klien mengatakan masih takut Yeni
 Mengidentifikasi teknik dengan kondisi kesehatannya dan
relaksasi yang pernah efektif tidak nyaman karena nyeri yang
digunakan timbul
 Memeriksa ketegangan otot, O : Klien tampak cemas dan tidak
frekuensi nadi, tekanan darah nyaman nenahan nyeri
dan suhu sebelum dan A : Masalah belum teratasi
sesudah latihan P : Lanjutkan intervensi
 Memonitor respons terhadap Observasi
terapi relaksasi  Identifikasi teknik relaksasi yang
Terapeutik pernah efektif digunakan
 Menciptakan lingkungan  Periksa ketegangan otot,
tenang dan tanpa gangguan frekuensi nadi, tekanan darah dan
dengan pencahayaan dan suhu sebelum dan sesudah latihan
suhu ruangan nyaman, jika  Monitor respons terhadap terapi
perlu relaksasi
 Menggunakan nada suara Terapeutik
lembut dengan irama lambat  Ciptakan lingkungan tenang dan
dan berirama tanpa gangguan dengan
 Menggunakan relaksasi pencahayaan dan suhu ruangan
sebagai strategi penunjang nyaman, jika perlu
dengan analgetic atau  Gunakan nada suara lembut
 tindakan medis lain, jika dengan irama lambat dan
perlu berirama
Edukasi  Gunakan relaksasi sebagai
 Menjelaskan tujuan, manfaat, strategi penunjang dengan
Batasan dan jenis relaksasi analgetic atau tindakan medis
yang tersedia lain, jika perlu
 Menganjurkan mengambil Edukasi
posisi nyaman  Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan
 Menganjurkan rileks dan dan jenis relaksasi yang tersedia
merasakan sensasi relaksasi  Anjurkan mengambil posisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
3 Observasi S : Klien mengatakan masih takut Yeni
 Mengidentifikasi saat tingkat dengan kondisi kesehatannya
ansietas berubah O : Klien tampak cemas dan gelish
 Mengidentifikasi A : Masalah belum teratasi
kemampuan mengambil P : Lanjutkan intervensi
keputusan Observasi
 Memonitor tanda-tanda  Identifikasi saat tingkat
ansietas ansietas berubah
Terapeutik  Identifikasi kemampuan
 Menciptakan suasana mengambil keputusan
terapeutik untuk  Monitor tanda-tanda ansietas
menumbuhkan kepercayaan Terapeutik
 Menemani pasien untuk  Ciptakan suasana terapeutik
mengurangi kecemasan, jika untuk menumbuhkan
memungkinkan kepercayaan
 Memahami situasi yang  Temani pasien untuk
membuat ansietas mengurangi kecemasan, jika
 Mendengarkan dengan penuh memungkinkan
perhatian  Pahami situasi yang membuat
 Menggunakan pendekatan ansietas
 yang tenang dan meyakinkan  Dengarkan dengan penuh
 Mendiskusikan perencanaan perhatian
realistis tentang peristiwa  Gunakan pendekatan yang
yang akan datang tenang dan meyakinkan
Edukasi  Diskusikan perencanaan
 Menjelaskan prosedur, realistis tentang peristiwa yang
termasuk sensasi yang akan datang
mungkin dialami Edukasi
 Menginformasikan secara  Jelaskan prosedur, termasuk
factual mengenai diagnosis, sensasi yang mungkin dialami
pengobatan dan prognosis  Informasikan secara factual
 Menganjurkan mengenai diagnosis,
mengungkapkan perasaan pengobatan dan prognosis
dan persepsi  Anjurkan mengungkapkan
 Melatih teknik relaksasi perasaan dan persepsi
Kolaborasi  Latih teknik relaksasi
 Berkolaborasi pemberian Kolaborasi
obat antiansietas, jika perlu  kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

IMPLEMENTASI HARI KE-2

TGL 06-04-2021

No IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Observasi S: Yeni
 Mengidentifikasi lokasi, P : Tumor mamae
karakteristik, durasi, Q : Seperti tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas R : Kedua payudara
nyeri S:4
 Mengidentifikasi skala nyeri T : Setiap saat
 Memonitor samping O : Klien tampak meringis kesakitan
efek
penggunaan analgetik A : Masalah belum teratasi
 Terapeutik P : Lanjutkan Intervensi
 Memberikan teknik non Observasi
farmakologis untuk  Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
 Memfasilitasi istirahat dan intensitas nyeri
tidur  Identifikasi skala nyeri
 Mempertimbangkan jenis dan  Monitor efek samping
sumber nyeri dalam penggunaan analgetik
pemilihan strategi meredakan Terapeutik
nyeri  Berikan teknik non farmakologis
Edukasi untuk mengurangi rasa nyeri
 Menjelaskan penyebab,  Fasilitasi istirahat dan tidur
periode dan pemicu nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber
 Menjelaskan strategi nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik non Edukasi
farmakologis untuk  Jelaskan penyebab, periode dan
mengurangi rasa nyeri pemicu nyeri
Kolaborasi  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Berolaborasi pemberian  Ajarkan teknik non farmakologis
analgetic, jika perlu untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
2 Observasi S : Klien mengatakan masih merasa Yeni
 Mengidentifikasi teknik tidak nyaman karena nyeri pada kedua
relaksasi yang pernah efektif payudaranya
digunakan O : Klien tampak tidak nyaman
 Memeriksa ketegangan otot, karenya nyeri yang muncul
frekuensi nadi, tekanan darah A : Masalah belum teratasi
dan suhu sebelum dan P : Lanjutkan intervensi
sesudah latihan Observasi
 Memonitor respons terhadap  Identifikasi teknik relaksasi yang
 terapi relaksasi pernah efektif digunakan
Terapeutik  Periksa ketegangan otot,
 Menciptakan lingkungan frekuensi nadi, tekanan darah dan
tenang dan tanpa gangguan suhu sebelum dan sesudah latihan
dengan pencahayaan dan  Monitor respons terhadap terapi
suhu ruangan nyaman, jika relaksasi
perlu Terapeutik
 Menggunakan nada suara  Ciptakan lingkungan tenang dan
lembut dengan irama lambat tanpa gangguan dengan
dan berirama pencahayaan dan suhu ruangan
 Menggunakan relaksasi nyaman, jika perlu
sebagai strategi penunjang  Gunakan nada suara lembut
dengan analgetic atau dengan irama lambat dan
tindakan medis lain, jika berirama
perlu  Gunakan relaksasi sebagai
Edukasi strategi penunjang dengan
 Menjelaskan tujuan, manfaat, analgetic atau tindakan medis
Batasan dan jenis relaksasi lain, jika perlu
yang tersedia Edukasi
 Menganjurkan mengambil  Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan
posisi nyaman dan jenis relaksasi yang tersedia
 Menganjurkan rileks dan  Anjurkan mengambil posisi
merasakan sensasi relaksasi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
3 Observasi S : Klien mengatakan sudah belih Yeni
 Mengidentifikasi saat tingkat relaks dan masih sedikit takut dengan
ansietas berubah kondisinya nanti
 Mengidentifikasi O : Klien tampak masih cemas
kemampuan mengambil A : Masalah belum teratasi
keputusan P : Lanjutkan intervensi
 Memonitor tanda-tanda Observasi
ansietas  Identifikasi saat tingkat
Terapeutik ansietas berubah
 Menciptakan suasana  Identifikasi kemampuan
terapeutik untuk mengambil keputusan
menumbuhkan kepercayaan  Monitor tanda-tanda ansietas
 Menemani pasien untuk Terapeutik
mengurangi kecemasan, jika  Ciptakan suasana terapeutik
memungkinkan untuk menumbuhkan
 Memahami situasi yang kepercayaan
membuat ansietas  Temani pasien untuk
 Mendengarkan dengan penuh mengurangi kecemasan, jika
perhatian memungkinkan
 Menggunakan pendekatan  Pahami situasi yang membuat
yang tenang dan meyakinkan ansietas
 Mendiskusikan perencanaan  Dengarkan dengan penuh
realistis tentang peristiwa perhatian
yang akan datang  Gunakan pendekatan yang
Edukasi tenang dan meyakinkan
 Menjelaskan prosedur,  Diskusikan perencanaan
termasuk sensasi yang realistis tentang peristiwa yang
mungkin dialami akan datang
 Menginformasikan secara Edukasi
factual mengenai diagnosis,  Jelaskan prosedur, termasuk
pengobatan dan prognosis sensasi yang mungkin dialami
 Menganjurkan  Informasikan secara factual
mengungkapkan perasaan mengenai diagnosis,
dan persepsi pengobatan dan prognosis
 Melatih teknik relaksasi  Anjurkan mengungkapkan
Kolaborasi perasaan dan persepsi
 Berkolaborasi pemberian  Latih teknik relaksasi
obat antiansietas, jika perlu Kolaborasi
 kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
 IMPLEMENTASI HARI KE-3

TGL 07-04-2021

No IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Observasi S: Yeni
 Mengidentifikasi lokasi, P : Tumor mamae
karakteristik, durasi, Q : Seperti tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas, intensitas R : Kedua payudara
nyeri S:3
 Mengidentifikasi skala nyeri T : Hilang timbul
 Memonitor samping O : Klien tampak menahan sakit
efek
penggunaan analgetik A : Masalah belum teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan Intervensi

 Memberikan teknik non Observasi

farmakologis untuk  Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas,

 Memfasilitasi istirahat dan intensitas nyeri

tidur  Identifikasi skala nyeri

 Mempertimbangkan jenis dan  Monitor efek samping

sumber nyeri dalam penggunaan analgetik
pemilihan strategi meredakan Terapeutik
nyeri  Berikan teknik non farmakologis
Edukasi untuk mengurangi rasa nyeri
 Menjelaskan penyebab,  Fasilitasi istirahat dan tidur
periode dan pemicu nyeri  Pertimbangkan jenis dan sumber
 Menjelaskan strategi nyeri dalam pemilihan strategi
 meredakan nyeri meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik non Edukasi
farmakologis untuk  Jelaskan penyebab, periode dan
mengurangi rasa nyeri pemicu nyeri
Kolaborasi  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Berolaborasi pemberian  Ajarkan teknik non farmakologis
analgetic, jika perlu untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu
2 Observasi S : Klien mengatakan merasa lebih Yeni
 Mengidentifikasi teknik baik karna nyerinya tidak selalu
relaksasi yang pernah efektif muncul
digunakan O : Klien tampak lebih nyaman
 Memeriksa ketegangan otot, A : Masalah teratasi sebagian
frekuensi nadi, tekanan darah P : Lanjutkan intervensi
dan suhu sebelum dan Observasi
sesudah latihan  Identifikasi teknik relaksasi yang
 Memonitor respons terhadap pernah efektif digunakan
terapi relaksasi  Periksa ketegangan otot,
Terapeutik frekuensi nadi, tekanan darah dan
 Menciptakan lingkungan suhu sebelum dan sesudah latihan
tenang dan tanpa gangguan  Monitor respons terhadap terapi
dengan pencahayaan dan relaksasi
suhu ruangan nyaman, jika Terapeutik
perlu  Ciptakan lingkungan tenang dan
 Menggunakan nada suara tanpa gangguan dengan
lembut dengan irama lambat pencahayaan dan suhu ruangan
dan berirama nyaman, jika perlu
 Menggunakan relaksasi  Gunakan nada suara lembut
sebagai strategi penunjang dengan irama lambat dan
dengan analgetic atau berirama
tindakan medis lain, jika  Gunakan relaksasi sebagai
 perlu strategi penunjang dengan
Edukasi analgetic atau tindakan medis
 Menjelaskan tujuan, manfaat, lain, jika perlu
Batasan dan jenis relaksasi Edukasi
yang tersedia  Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan
 Menganjurkan mengambil dan jenis relaksasi yang tersedia
posisi nyaman  Anjurkan mengambil posisi
 Menganjurkan rileks dan nyaman
merasakan sensasi relaksasi  Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
3 Observasi S : Klien mengatakan sudah tidak Yeni
 Mengidentifikasi saat tingkat cemas lagi dan berusaha untuk ikhlas
ansietas berubah O : Klien tampak lebih rileks
 Mengidentifikasi A : Masalah teratasi
kemampuan mengambil P : Hentikan intervensi
keputusan
 Memonitor tanda-tanda
ansietas
Terapeutik
 Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
 Memahami situasi yang
membuat ansietas
 Mendengarkan dengan penuh
perhatian
 Menggunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan
 Mendiskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
 yang akan datang
Edukasi
 Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Menginformasikan secara
factual mengenai diagnosis,
pengobatan dan prognosis
 Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Melatih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika perlu